Dica do autor: A paciente apresenta lesão renal aguda em contexto de provável hipovolemia: febre, vômitos, diarreia, hipotensão, taquicardia, letargia e oligúria, com volume urinário de 340 mL em 24 horas. Além disso, o exame de urina mostra densidade urinária elevada, o que sugere tentativa renal de conservar água, achado compatível com mecanismo pré-renal. O uso contínuo de anti-inflamatórios é um agravante importante, pois os AINEs inibem prostaglandinas renais, levando à vasoconstrição da arteríola aferente e redução da taxa de filtração glomerular, principalmente em pacientes idosos, hipovolêmicos ou com baixa perfusão renal. Assim, a conduta inicial envolve reposição volêmica com solução isotônica, suspensão dos anti-inflamatórios, monitorização da diurese e avaliação de causas pós-renais quando necessário. A malícia da questão está em perceber que, pela história clínica, o quadro aponta fortemente para mecanismo pré-renal/hemodinâmico; por isso, dizer que a obstrução não pode ser afastada apenas pela história pode ser uma afirmação excessivamente ampla, mas, na investigação da LRA, a exclusão formal de causa pós-renal costuma depender de avaliação complementar, especialmente ultrassonografia.

Alternativa A: CORRETA. A paciente preenche critérios de lesão renal aguda, pois apresenta oligúria e creatinina aumentada. O volume urinário de 340 mL em 24 horas caracteriza redução importante da diurese. Mesmo sem creatinina basal disponível, o conjunto clínico-laboratorial é suficiente para suspeitar de LRA no contexto da emergência.

Alternativa B: CORRETA. Antes de concluir que há lesão renal parenquimatosa, deve-se considerar e investigar mecanismo pré-renal. A história clínica favorece essa hipótese, já que a paciente teve vômitos, diarreia, febre, hipotensão e taquicardia, todos apontando para depleção volêmica e hipoperfusão renal. A densidade urinária elevada também reforça rim estruturalmente preservado tentando concentrar urina.

Alternativa C: CORRETA. O anti-inflamatório pode participar como agente causal ou, ao menos, como fator precipitante importante da lesão renal aguda. Em situações de hipovolemia, o rim depende da vasodilatação mediada por prostaglandinas para manter a perfusão glomerular. Ao bloquear esse mecanismo, os AINEs favorecem queda da filtração glomerular e podem precipitar LRA hemodinâmica.

Alternativa D: CORRETA. A conduta inicial está adequada: reposição volêmica com solução salina isotônica, suspensão dos anti-inflamatórios e acompanhamento da resposta clínica e urinária. Em LRA pré-renal, a restauração da volemia é a medida central. Diuréticos não devem ser usados apenas para “forçar” diurese, pois podem piorar a hipovolemia se não houver indicação precisa.

Alternativa E: INCORRETA. Pela história clínica apresentada, o mecanismo mais provável é pré-renal, associado à hipovolemia por perdas gastrointestinais e ao uso de anti-inflamatórios. Não há dados sugestivos de obstrução urinária, como retenção urinária, bexigoma, dor suprapúbica, anúria súbita, história de neoplasia pélvica ou litíase obstrutiva. Embora, na prática clínica, a causa pós-renal deva ser lembrada na investigação da LRA, especialmente em idosos, a alternativa fica inadequada ao afirmar que, pela história clínica, esse mecanismo não poderia ser afastado como elemento relevante do caso. O enunciado direciona para LRA pré-renal/hemodinâmica, não para obstrução.

Resposta: Alternativa E