Dica do autor: Aqui o quadro é clássico de estado hiperglicêmico hiperosmolar (HHS): glicemia muito elevada, importante desidratação, alteração do nível de consciência e pH praticamente normal (não há acidose metabólica franca como na CAD). O pulo do gato para reconhecer HHS é bater o olho na glicemia >600 mg/dL, osmolaridade efetiva aumentada (>320 mOsm/kg) e cetose discreta ou ausente. Na prática clínica, duas medidas são essenciais e ajudam na condução imediata: calcular a osmolaridade efetiva (2 x Na + glicose/18) para avaliar risco de alterações neurológicas e corrigir o sódio plasmático pela hiperglicemia (adiciona-se cerca de 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dL acima de 100 mg/dL) — isso evita erro ao avaliar o equilíbrio hidroeletrolítico. No manejo, primeiro corrige-se o volume com soro fisiológico a 0,9% (bolus inicial, especialmente se paciente hipotenso), reavalia-se potássio antes de iniciar insulina, e só depois vem a infusão de insulina quando o paciente está relativamente hemodinamicamente estável e com potássio seguro. Fique ligado também na função renal: azotemia marcada e creatinina elevada sugerem componente pré-renal grave e necessidade de reidratação cuidadosa e monitorização.

Alternativa A: INCORRETA. A osmolaridade efetiva calcula-se por 2 x Na (mEq/L) + glicose (mg/dL)/18. Aplicando os números: 2 x 136 + 900/18 = 272 + 50 = 322 mOsm/kg. Ou seja, é cerca de 320–325 mOsm/kg, e não 350 mOsm. Está acima do limiar de 320 que sugere HHS, mas 350 está exagerado para esses dados.

Alternativa B: INCORRETA. Quando o paciente está hipotenso e em choque hipovolêmico, o tratamento inicial é com solução isotônica (SF 0,9%), não SF 0,45%. O manejo inicial costuma ser bolus de SF 0,9% — por exemplo 1 litro em 30–60 minutos ou 15–20 mL/kg na primeira hora, repetindo conforme resposta hemodinâmica. SF 0,45% é indicado mais tarde, se necessário, para correção de hipernatremia relativa ou quando se quer diminuir a carga de sódio, mas jamais como primeira conduta em choque.

Alternativa C: CORRETA. A correção do sódio pela hiperglicemia usa a regra prática de ~1,6 mEq/L a mais para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL. Aqui: (900−100)=800 → 8 x 1,6 = 12,8. Soma-se a 136 → ~148,8 mEq/L, arredondando ~148–149 mEq/L. Portanto a afirmação de aproximadamente 148 mEq/L está correta.

Alternativa D: INCORRETA. A mortalidade do estado hiperglicêmico hiperosmolar é bem maior que 3%; relatos e séries mostram mortalidade que varia, historicamente, entre 10–20%, sendo menor em centros com manejo rápido e protocolos, mas dificilmente tão baixa quanto 3%. Assim, dizer 3% nos melhores centros é subestimar a gravidade do quadro.

Resposta: Alternativa C