Dica do autor: Na pancreatite aguda, o manejo é, em primeiro lugar, clínico: suporte hemodinâmico, reanimação volêmica, controle da dor, nutrição e tratamento das complicações. O que define a necessidade de intervenção invasiva imediata não é apenas a presença de alterações radiológicas, mas a existência de infecção ou falência orgânica associada a complicações que não respondem ao suporte. Pseudocistos são coleções encapsuladas que surgem tipicamente após 4 semanas da pancreatite e, quando assintomáticos, podem ser observados. Porém, quando há infecção da coleção (seja necrose infectada ou pseudocisto infectado) o risco séptico impõe drenagem precoce — normalmente por via percutânea, endoscópica ou, em última instância, cirúrgica. Em contraste, complicações como fístulas pancreáticas, obstrução biliar por edema ou pseudo-obstrução duodenal costumam ser manejadas de forma conservadora ou por procedimentos menos invasivos (ERCP, drenagem percutânea, suporte nutricional) antes de considerar cirurgia aberta. O pulo do gato é identificar sinais de infecção (febre persistente, leucocitose, piora clínica, arrefecimento do quadro) e disfunção orgânica: aí a indicação de intervenção é imediata, priorizando técnicas minimamente invasivas quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Fístula pancreática geralmente é complicação que evolui de maneira subaguda; o tratamento inicial é conservador — drenagem adequada, controle do débito, correção hidroeletrolítica, nutrição enteral e, quando indicado, uso de análogos de somatostatina. A maioria fecha espontaneamente; cirurgia é reservada para casos persistentes, com saída alto débito ou complicações locais/sepse não controláveis por medidas menos invasivas. Portanto, não é indicação cirúrgica imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução biliar causada por edema pancreático costuma ser transitória. Se houver colangite (sinais de infecção das vias biliares) ou obstrução persistente com icterícia progressiva, o procedimento indicado é a desobstrução endoscópica (CPRE/ERCP) — não cirurgia de emergência na maioria dos casos. Em resumo, o manejo é conservador e endoscópico antes de pensar em intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Pseudocisto que causa compressão gástrica ou duodenal e induz vômitos e intolerância alimentar pode exigir drenagem, mas na prática espera-se a maturação da parede (geralmente ≥4 semanas) para drenagem eletiva por vias endoscópicas ou percutâneas. Apenas em obstrução completa com risco de isquemia ou em infecção associada é que se considera intervenção urgente. Logo, uma pseudo-obstrução parcial ou tolerável não é indicação cirúrgica imediata.

Alternativa D: CORRETA. Pseudocisto infectado é indicação de drenagem precoce porque representa fonte séptica que pode levar a sepse e falência orgânica. O objetivo é controlar a fonte: inicialmente opta-se por drenagem percutânea guiada por imagem ou drenagem endoscópica quando viável; a cirurgia aberta fica reservada para casos que não respondem ou quando as técnicas mínimas não são possíveis. Ainda assim, do ponto de vista da indicação, a presença de infecção transforma o pseudocisto de observação em problema que precisa ser resolvido sem demora.

Resposta: Alternativa D