Dica do autor: Quando a paciente não menstrua após suspensão de contraceptivo oral, o primeiro passo é pensar na fisiologia: para ter sangramento por retirada de progesterona o endométrio precisa estar previamente estimulado por estrogênio. Se a progesterona não provoca sangramento, há duas possibilidades principais — falha na ação (obstrução do trânsito) ou ausência de estímulo estrogênico. Medir FSH e LH é o truque do jogo: níveis elevados de gonadotrofinas apontam para falência ovariana (hipogonadismo hipergonadotrófico), já níveis baixos/normal-baixos sugerem problema central/hipotalâmico (hipogonadismo hipogonadotrófico). Na falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura) a perda da função folicular leva a baixa produção de estrógeno e elevação compensatória de FSH/LH. Prolactina e função tireoidiana devem ser avaliadas para excluir causas secundárias de amenorreia; aqui a prolactina está normal e TSH/T4 não sugerem hipotireoidismo significativo. Em resumo: progesterona sem sangramento + hipoestrogenismo bioquímico (elevado FSH/LH) = falência ovariana precoce é o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos costuma apresentar anovulação crônica com oligomenorreia ou amenorreia, mas a mulher geralmente tem níveis normais ou baixos de FSH e LH normal ou com razão LH/FSH >1; além disso há presença de estrogênio periférico suficiente para provocar sangramento por progesterona em muitas pacientes. Também é comum haver sinais de hiperandrogenismo e obesidade ou resistência insulínica, o que não se encaixa no quadro desta paciente. Portanto o perfil hormonal (FSH/LH altos) afasta PCOS.

Alternativa B: INCORRETA. Amenorreia hipotalâmica (por baixo peso, exercício excessivo ou stress) gera supressão do eixo GnRH → FSH/LH baixos ou inapropriadamente normais. Clinicamente costuma haver perda de peso ou exercício extremo com sinais de hipoestrogenismo; aqui a paciente tem IMC normal, atividade física moderada e, sobretudo, níveis de FSH/LH elevados — padrão incompatível com causa hipotalâmica.

Alternativa C: CORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura) é a melhor hipótese: amenorreia persistente após retirada de anticoncepcional, progesterona sem provocar sangramento (indicando falta de estimulação estrogênica do endométrio) e marcadores laboratoriais de hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH e LH altos). Prolactina e tireoide sem alterações relevantes também ajudam a excluir causas secundárias. Na prática, pense nesse diagnóstico quando a paciente jovem tem amenorreia com FSH elevado — o resto do raciocínio casa direitinho.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperplasia adrenal congênita clássica (ou variantes não clássicas) costuma se manifestar por sinais de excesso androgênico (hirsutismo, acne, virilização) e alterações nos androgênios séricos, não por elevação de FSH/LH. Além disso, a amenorreia por CAH ocorre por hiperandrogenismo e disfunção ovulatória, não por hipoestrogenismo com gonadotrofinas altas. Não é o cenário aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Amenorreia pós-pílula é possível e comumente transitória nos primeiros ciclos após suspensão do contraceptivo. Porém, na maioria dos casos o eixo reestabelece-se e há resposta à progesterona se existe estrogênio endógeno suficiente — além disso, os exames hormonais não mostrariam elevação franca de FSH/LH. O quadro de progesterona sem sangramento por 6 meses e FSH/LH altos é muito mais sugestivo de falência ovariana do que de simples amenorreia pós-pílula.

Resposta: Alternativa C