Dica do autor: Na crise aguda de asma em criança, o objetivo é reverter o broncoespasmo rapidamente, corrigir a hipóxia e reduzir a inflamação para evitar progressão e hospitalização. O pulo do gato é saber que broncodilatador inalatório de curta ação (beta-2) é a base do tratamento imediato, preferencialmente por pressurizado dosimetrado (pMDI) com espaçador/máscara ou por nebulização quando a criança não tolera o espaçador ou está muito taquipsneica. Corticosteroide sistêmico deve ser iniciado cedo nas exacerbações moderadas a graves — ele atua reduzindo inflamação e risco de retorno/hospitalização, e o efeito clínico costuma ser equivalente se administrado por via oral quando a criança consegue deglutir ou por via venosa quando há vômitos, comprometimento do nível de consciência ou indicação para acesso venoso. Ipratrópio (anticolinérgico) é um “plus” que traz benefício clínico principalmente quando adicionado ao beta-2 nas exacerbações moderadas a graves, sobretudo nas primeiras doses; já os corticosteroides inalados não substituem o uso sistêmico nas crises estabelecidas. E fique ligado: inaladores de pó seco não são adequados em crianças pequenas por exigirem fluxo inspiratório alto e boa cooperação.

Alternativa A: CORRETA. Em exacerbação moderada, a administração precoce de corticosteroide sistêmico reduz tempo de recuperação e probabilidade de internação. Quando a criança consegue tomar via oral sem vômitos, os corticoides orais apresentam eficácia clínica equivalente à via endovenosa. A escolha depende do estado clínico e da via disponível: oral para quem tolera; IV quando há vômito, risco de falha na absorção ou necessidade de via venosa. Além disso, vias e preparações (prednisolona/prednisone orais ou dexametasona em doses específicas) podem ser usadas conforme disponibilidade e tolerância, com desfechos semelhantes.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que não existem evidências para o uso de ipratrópio na abordagem inicial é errado. Em crises moderadas a graves, a adição de ipratrópio ao beta-2 inalatório nas primeiras doses pode reduzir a necessidade de hospitalização e melhorar a broncodilatação, sobretudo nas crianças mais sintomáticas. Em crises leves o benefício é marginal; por isso não é padrão em todos os casos, mas existe evidência de benefício em situações mais intensas.

Alternativa C: INCORRETA. Inaladores de pó seco exigem grande fluxo inspiratório e cooperação do paciente — coisas improváveis numa criança de 4 anos em crise. Para essa faixa etária o ideal é pMDI com espaçador e máscara ou nebulização quando indicado. Logo, DPI não é adequado para manejo agudo em pré-escolares.

Alternativa D: INCORRETA. Corticosteroides inalatórios de alta dose já foram estudados, mas não substituem os corticosteroides sistêmicos em exacerbações moderadas a graves. O uso sistêmico continua sendo o padrão para reduzir inflamação de forma eficaz e prevenir hospitalização; os inalatórios não têm consistência de evidência para serem usados como substituto nas crises estabelecidas.

Alternativa E: INCORRETA. Não há evidência de superioridade clínica consistente dos nebulizadores a jato sobre o pMDI com espaçador para entrega de beta-2 em crianças; o pMDI+espaçador é tão eficaz quanto e tende a causar menos taquicardia e menos perda do medicamento para o ambiente. Nebulização é reserve quando o paciente não tolera o espaçador ou está muito dispneico.

Resposta: Alternativa A