Dica do autor: Paciente idosa, obesa, com poliúria e polifagia e níveis de glicemia claramente elevadíssimos (HbA1c 11% e glicemia de jejum 310 mg/dL): esse é o quadro clássico de hiperglicemia severa com sinais de descompensação metabólica. Nesses casos, o pulo do gato é não perder tempo com confirmações desnecessárias: há indicação imediata de terapia insulínica para interromper o estado catabólico, reduzir rapidamente a glicemia e prevenir complicações agudas. Insulina é o agente de escolha quando há sintomas de hiperglicemia significativa, glicemias muito altas (geralmente glicemia em jejum ≥ 300 mg/dL ou HbA1c muito elevada) ou sinais de perda ponderal/catabolismo. Depois de estabilizada a glicemia com insulina, pode-se reavaliar e, se apropriado, introduzir metformina ou outras classes e até desmamar insulina gradualmente. Fique ligado: tratar agora não impede revisar o diagnóstico ou ajustar terapia depois — o perigo é protelar o início do tratamento quando a paciente já está sintomática.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir exames para confirmar o diagnóstico é uma atitude sensata em casos limítrofes ou assintomáticos, mas aqui a paciente tem sintomas claros e glicemias muito altas. Não se deve atrasar o tratamento aguardando nova coleta: o manejo inicial é terapêutico (insulina) para controlar a hiperglicemia grave. Após estabilização, exames podem ser refeitos para monitoramento.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina é a primeira escolha na maioria dos diabéticos tipo 2 sem contraindicações, mas não é o tratamento inicial ideal diante de hiperglicemia sintomática e níveis muito elevados como os descritos. Metformina age de forma mais gradual, não reverte rapidamente o estado catabólico nem controla episódios de hiperglicemia severa — nesses cenários, a insulina é necessária.

Alternativa C: CORRETA. Insulina é a conduta apropriada. A paciente apresenta sinais e sintomas de hiperglicemia significativa e glicemia em jejum >300 mg/dL com HbA1c de 11%, justificando início imediato de insulina para controle rápido e restauração do equilíbrio metabólico. Pode-se iniciar insulina basal ou regime combinado conforme avaliação clínica; posteriormente, com melhora, avaliar introdução de antidiabéticos orais quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Combinar metformina com agentes incretínicos (como agonistas de GLP‑1 ou inibidores de DPP‑4) é opção válida em manejo ambulatorial de diabetes tipo 2 sem descompensação, mas não substitui a necessidade de insulina em hiperglicemia grave sintomática. Incretinas não têm efeito suficientemente rápido para interromper o quadro catabólico agudo.

Alternativa E: INCORRETA. Tiazolidinedionas não são indicadas como terapia inicial em pacientes com hiperglicemia severa; além disso, têm início de ação lento e perfil de efeitos adversos (retenção hídrica, risco em insuficiência cardíaca) que as torna inadequadas para descompensação aguda.

Resposta: Alternativa C