Dica do autor: A síndrome da realimentação é uma complicação metabólica potencialmente fatal, que pode ocorrer em pacientes desnutridos quando são realimentados de forma abrupta, seja por via oral, enteral ou parenteral. O problema central é a mudança abrupta do metabolismo catabólico para anabólico, causada pela entrada de carboidratos e o aumento da secreção de insulina, o que leva à captação intracelular de eletrólitos essenciais, como fósforo (P), potássio (K) e magnésio (Mg), além do consumo aumentado de tiamina (vitamina B1).

Clinicamente, os sinais da síndrome da realimentação incluem:

• Fraqueza, arritmia, edema periférico, dispneia, até falência cardíaca e respiratória;

• Hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia;

• Hiperglicemia;

• Sinais de deficiência de tiamina, como encefalopatia de Wernicke.

Os fatores de risco incluem:

• IMC < 16 kg/m²;

• Perda ponderal > 10% em 3–6 meses;

• Desnutrição grave, como neste caso.

A diretriz da ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) e do NICE (Reino Unido) recomenda, em pacientes de alto risco, iniciar a nutrição com 5–10 kcal/kg/dia, repor previamente e durante o suporte os eletrólitos (P, K, Mg) e administrar tiamina profilaticamente, além de monitorar de perto sinais clínicos e laboratoriais.

Neste caso, a paciente:

• Tem IMC de 16 kg/m² e perda de 12 kg em 3 meses;

• Recebeu NPT com 30 kcal/kg/d, valor muito acima do recomendado inicialmente;

• Evoluiu com sintomas clínicos clássicos (fraqueza, arritmia, edema);

• Apresenta hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia.

Ou seja, trata-se de um quadro típico de síndrome da realimentação, e a conduta imediata deve ser a suspensão da NPT, reposição agressiva de eletrólitos, administração de tiamina, e reinício da nutrição com baixas calorias, conforme recomendações internacionais.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar o aporte calórico neste momento piora a síndrome da realimentação. A paciente já está recebendo um valor excessivo (30 kcal/kg/dia) e apresenta sinais de descompensação metabólica grave. Além disso, iniciar insulina sem corrigir os eletrólitos poderia precipitar ainda mais hipofosfatemia e risco de morte.

Alternativa B: INCORRETA. Manter a NPT inalterada e repor só potássio é uma conduta insuficiente e perigosa. A paciente apresenta três distúrbios eletrolíticos importantes (P, K e Mg) e está em um quadro clínico de síndrome da realimentação, exigindo uma abordagem mais ampla e urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar a via de administração não resolve a fisiopatologia, que está relacionada ao aporte de calorias em paciente desnutrido, independentemente da via (oral, enteral ou parenteral). A realimentação rápida, por qualquer rota, pode desencadear o quadro.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a conduta ideal para casos de síndrome da realimentação:

• Suspender temporariamente a NPT para interromper o estímulo insulínico excessivo;

• Reposição intensiva de P, K e Mg;

• Administração de tiamina, que é essencial para evitar complicações neurológicas;

• Reinício lento da nutrição, com 10 kcal/kg/dia (ou até 5 kcal/kg/dia, dependendo da gravidade), com progressão gradual.

Alternativa E: INCORRETA. O edema apresentado não é apenas inflamatório. Ele é secundário à realimentação rápida e aos distúrbios eletrolíticos, especialmente à hipofosfatemia e hipomagnesemia, que afetam a contratilidade cardíaca e a integridade capilar. Usar diurético sem corrigir os distúrbios de base pode piorar a condição clínica.

Resposta: Alternativa D