Dica do autor: Os bloqueios atrioventriculares (BAVs) são distúrbios da condução elétrica entre átrios e ventrículos, classificados em três graus principais. O BAV de 2º grau tipo Mobitz II, foco da questão, é uma forma potencialmente instável e perigosa, pois há bloqueios súbitos de condução sem alargamento progressivo do intervalo PR (diferente do Mobitz I). O Mobitz II apresenta:

• Intervalo PR constante nas ondas P conduzidas
• QRS frequentemente alargado (indica acometimento infra-hissiano)
• Bloqueios imprevisíveis de condução (ondas P sem QRS subsequente)

Esse tipo de bloqueio geralmente indica lesão estrutural no sistema de condução, com maior risco de progressão para BAV total e morte súbita, sendo indicação clássica de marca-passo definitivo, segundo as diretrizes da AHA/ACC.

No contexto agudo, pacientes com BAV de alto grau (Mobitz II ou BAVT) e bradicardia sintomática (dispneia, tontura, síncope, hipotensão, intolerância ao esforço) devem ser tratados com medidas de suporte temporário:

• Atropina é o tratamento inicial (1 mg IV, repetir até 3 mg), mas costuma ser ineficaz no Mobitz II, já que sua ação é predominantemente vagolítica e o bloqueio é infra-nodal. Inclusive a própria ausência de reposta à atropina confirma
• Se atropina não for eficaz (como no caso), a conduta de escolha é o uso de drogas cronotrópicas de ação direta (dopamina ou adrenalina em infusão), enquanto se providencia marcapasso transcutâneo ou transvenoso temporário.

A dopamina em dose moderada (5 a 20 mcg/kg/min) tem efeito predominantemente beta-adrenérgico (cronotrópico e inotrópico positivo), sendo a escolha ideal nesse cenário de bradicardia sintomática refratária à atropina em BAV de 2º grau Mobitz II.

Alternativa A: INCORRETA. O BAV de 1º grau se caracteriza por prolongamento constante do intervalo PR (> 200 ms) sem falhas de condução. A paciente apresenta bloqueios súbitos de QRS após ondas P, incompatível com BAV de 1º grau. Além disso, a dobutamina não é indicada para tratamento de bradiarritmias, mas sim para IC com sinais de baixo débito, como inotrópico positivo.

Alternativa B: INCORRETA. O Mobitz I (Wenckebach) apresenta aumento progressivo do PR até bloqueio de QRS. Não é o padrão visualizado aqui.

Alternativa C: CORRETA. O ECG e a clínica indicam BAV de 2º grau Mobitz II, com bradicardia sintomática refratária à atropina. O tratamento imediato recomendado é dopamina em dose de 5 a 20 mcg/kg/min, enquanto se providencia suporte definitivo com marca-passo.

Alternativa D: INCORRETA. No BAV de 3º grau, há dissociação completa entre átrios e ventrículos, com ritmo de escape. Embora também seja uma emergência, a descrição do ECG não corresponde. Além disso, a lidocaína é antiarrítmico ventricular, não tem papel no manejo de bradicardias por distúrbio de condução.

Alternativa E: INCORRETA. A bradicardia sinusal é caracterizada por ritmo sinusal com frequência < 60 bpm, sem bloqueios de condução. O ECG mostra ondas P não conduzidas, ou seja, não é bradicardia sinusal. A norepinefrina tem uso em choque, não como primeira escolha em bradicardia por BAV.

Resposta: Alternativa C

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