Dica do autor: Aqui a parada é reconhecer um quadro de insuficiência cardíaca com sinais claros de congestão (ortopneia, dispneia paroxística noturna, turgescência jugular, edema de MMII) e, pelo padrão das alternativas, um ecocardiograma compatível com fração de ejeção preservada — ou seja, HFpEF. No HFpEF o tratamento não é tão "padronão" quanto no HFrEF: primeiro passo é controlar o volume — diurético de alça para aliviar congestão é mandatório quando há sinais de sobrecarga hídrica. Em segundo plano, tratar comorbidades potenciais que precipitam sintomas, principalmente hipertensão arterial; aqui qualquer anti-hipertensivo eficaz no controle pressórico pode ser usado, lembrando que drogas vasodilatadoras puras (como nifedipino/amlodipino) não melhoram mortalidade, mas são úteis para controle pressórico e sintomas. A grande novidade é a classe dos inibidores de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina): estudos mostraram redução de internações por IC e benefício sintomático também em pacientes com fração de ejeção preservada — por isso passaram a ser recomendados independentemente do diabetes. Já as terapias específicas para hipertensão pulmonar (sildenafil, bosentana) são indicadas para hipertensão pulmonar primária (grupo 1) e podem ser prejudiciais na hipertensão pulmonar por doença cardíaca esquerda (grupo 2). Anticoagulação não é rotina na IC a não ser que exista fibrilação atrial ou outra indicação clara. E aquele coquetel clássico para IC com FE reduzida (betabloqueador + inibidor do SRA/ARNI + MRA + SGLT2i) é ouro no HFrEF, mas não se aplica automaticamente ao HFpEF. O pulo do gato é identificar o fenótipo (preservado vs reduzido) e priorizar diurético para congestão, controle pressórico e SGLT2i quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Sildenafil e bosentana são medicamentos direcionados à hipertensão arterial pulmonar primária (doença vascular pulmonar, grupo 1). No contexto de insuficiência cardíaca por doença do ventrículo esquerdo (grupo 2), o uso desses vasodilatadores pulmonares não é indicado e pode até agravar o quadro hemodinâmico. Aqui temos sinais clínicos e eco compatíveis com insuficiência cardíaca com congestão; não há indicação de terapia específica para hipertensão pulmonar primária.

Alternativa B: INCORRETA. Enalapril (IECA) pode ser usado quando há indicação, mas rivaroxabana (anticoagulante oral) não tem indicação rotineira na insuficiência cardíaca a menos que exista fibrilação atrial, tromboembolismo venoso ou outra razão para anticoagulação. Anticoagular empiricamente um paciente com IC congestiva sem indicação aumenta risco de sangramento sem benefício comprovado. Além disso, no HFpEF o benefício do IECA em reduzir mortalidade é pouco consistente; o foco imediato é diurese e controle pressórico.

Alternativa C: INCORRETA. Carvedilol + enalapril + espironolactona + dapagliflozina representa uma estratégia típica para IC com fração de ejeção reduzida (política de "quadrupla terapêutica"). Se o ecocardiograma mostra FE preservada, essa combinação não é a mais adequada de primeira linha. Espironolactona pode ser considerada em subgrupos de HFpEF, mas não é universal; além disso, o paciente apresenta pressão arterial elevada — o manejo inicial deve priorizar alívio da congestão e controle pressórico com fármacos bem tolerados no HFpEF.

Alternativa D: CORRETA. Furosemida alivia a congestão e melhora imediata de ortopneia e dispneia ao reduzir sobrecarga volumétrica. Dapagliflozina é indicada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática independentemente da presença de diabetes, reduzindo hospitalizações por IC mesmo em fração de ejeção preservada. Anlodipino, embora não melhore mortalidade em IC, é uma opção válida para controle pressórico em pacientes com HFpEF e pode ser usado para baixar a pressão sem piorar necessariamente a dispneia; no fim das contas, essa combinação trata a congestão, controla a PA e incorpora a terapia com SGLT2i — por isso é a escolha mais apropriada entre as alternativas.

Alternativa E: INCORRETA. Bisoprolol + sacubitril-valsartana + espironolactona + dapagliflozina são medicações fundamentais no manejo da IC com fração de ejeção reduzida (especialmente ARNI + betabloqueador + MRA + SGLT2i). Em HFpEF, o papel do ARNI é menos consolidado (alguns estudos mostram benefício modesto em subgrupos), e não há indicação de sair do zero com essa combinação quando o quadro clínico e o eco sugerem FE preservada. Além disso, iniciar todos esses fármacos sem primeiro tratar a congestão com diurético e ajustar pressões pode ser inadequado.

Resposta: Alternativa D