Dica do autor: O transtorno depressivo maior (TDM) é uma condição psiquiátrica prevalente, incapacitante e multifatorial, afetando significativamente a qualidade de vida, o funcionamento social e a produtividade dos indivíduos. Estima-se que cerca de 15% da população geral apresentará um episódio depressivo ao longo da vida, sendo mais comum em mulheres e em pessoas entre 20 e 40 anos — como no caso clínico apresentado.

De acordo com os critérios do DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), o diagnóstico de TDM exige a presença de pelo menos cinco sintomas durante um período mínimo de duas semanas, sendo que um dos sintomas obrigatoriamente deve ser humor deprimido ou perda de interesse/prazer. Os demais sintomas incluem: fadiga, alterações do sono, alterações do apetite, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, dificuldade de concentração e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional importante.

A paciente da questão apresenta um quadro típico de depressão moderada a grave, com sintomas emocionais (tristeza, anedonia, sentimento de inutilidade), físicos (insônia, fadiga) e cognitivos (dificuldade de concentração, preocupação excessiva). Além disso, há sintomas ansiosos associados — um achado muito frequente em episódios depressivos, que aumenta a complexidade do manejo.

A abordagem terapêutica deve ser estruturada, individualizada e escalonada, levando em consideração a gravidade do quadro, o impacto funcional e a presença de sintomas associados. O tratamento envolve três grandes pilares:

1. Psicoterapia, principalmente a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), que tem forte evidência para casos leves a moderados. Ela trabalha pensamentos automáticos negativos, padrões de crença disfuncionais e estratégias de enfrentamento.
2. Farmacoterapia, que deve ser considerada sempre que houver sintomas moderados a graves, prejuízo funcional importante ou falha de resposta à psicoterapia isolada. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como paroxetina, sertralina e escitalopram, são a primeira linha de tratamento, pela boa eficácia, tolerabilidade e menor risco de efeitos colaterais em relação a antidepressivos mais antigos.
3. Acompanhamento longitudinal, com reavaliação frequente da resposta ao tratamento e monitoramento de efeitos adversos e risco suicida. O vínculo com a equipe de saúde é essencial para adesão terapêutica e melhora dos desfechos clínicos.

É importante reforçar que o uso isolado de ansiolíticos ou benzodiazepínicos não trata o quadro depressivo, podendo inclusive gerar dependência, sedação e piora cognitiva. Por isso, seu uso deve ser restrito a situações específicas, com prescrição de curta duração.

Alternativa A: CORRETA. A paroxetina é um ISRS, considerado primeira linha no tratamento do transtorno depressivo maior com sintomas ansiosos. A dose inicial de 20mg/dia é adequada, e o encaminhamento para psicoterapia complementa de forma excelente a abordagem, proporcionando suporte emocional e estratégias para enfrentamento. Essa conduta respeita as diretrizes clínicas atuais e é apropriada para um quadro de depressão moderada com ansiedade associada.

Alternativa B: INCORRETA. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico, que apesar de eficaz, apresenta maior risco de efeitos colaterais, como sedação excessiva, ganho de peso, constipação, boca seca e risco cardiovascular. Por isso, não é considerada primeira escolha, especialmente em pacientes jovens e em atenção primária. Deve ser reservada para casos específicos e com acompanhamento especializado.

Alternativa C: INCORRETA. A buspirona é um ansiolítico indicado principalmente para transtorno de ansiedade generalizada (TAG), mas não trata depressão. Além disso, tem início de ação mais tardio e eficácia limitada em casos moderados a graves. O estímulo à prática de exercícios é válido como estratégia complementar, mas não substitui o tratamento farmacológico adequado e a psicoterapia.

Alternativa D: INCORRETA. O diazepam é uma benzodiazepina com alto potencial de dependência, e sua indicação deve ser feita com critério rigoroso e por tempo limitado, geralmente em situações agudas de ansiedade incapacitante. A paciente apresenta sintomas ansiosos, mas não está em surto psicótico nem em crise aguda que justifique um atendimento emergencial psiquiátrico.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a terapia psicológica deva sempre estar presente, o quadro descrito é compatível com transtorno depressivo de intensidade moderada, com prejuízo funcional e sintomas ansiosos associados. Isso justifica o início simultâneo de farmacoterapia. A omissão do tratamento medicamentoso compromete a eficácia terapêutica e pode prolongar o sofrimento da paciente.

Resposta: Alternativa A