Dica do autor: No contexto de choque séptico refratário, a avaliação da função cardiovascular com uso de ferramentas como o POCUS (ultrassom à beira-leito) é fundamental para diferenciar entre perfusão inadequada por hipovolemia, vasoplegia ou disfunção miocárdica. Neste caso, o paciente já se encontra com noradrenalina em doses elevadas e refratário, anúrico, com acidose metabólica grave e sinais de má perfusão tecidual persistente (TEC 6s, lactato elevado, hipotensão importante e VTI reduzido). O VTI (Velocity Time Integral) abaixo de 16 cm é um achado sugestivo de baixo débito cardíaco, compatível com miocardiopatia da sepse, também chamada de disfunção miocárdica induzida por sepse. Essa disfunção é transitória e frequentemente requer suporte com inotrópicos, como a dobutamina, para otimizar o débito cardíaco e melhorar a entrega de oxigênio aos tecidos. A sobrecarga hídrica, sugerida por congestão pulmonar e ausência de colapsabilidade da VCI, contraindica expansão volêmica nesse momento.

Alternativa A: INCORRETA. A vasopressina pode ser associada à noradrenalina em choque séptico refratário, especialmente quando há necessidade de altas doses de noradrenalina. No entanto, esse paciente apresenta evidência de baixo débito cardíaco, e a vasopressina atua apenas como vasoconstritor, sem ação inotrópica. Assim, não corrigiria a principal fisiopatologia envolvida aqui.

Alternativa B: CORRETA. A presença de VTI muito reduzido (5 cm) e padrão de congestão pulmonar difusa, somada à instabilidade refratária à noradrenalina, caracteriza um choque séptico com componente cardiogênico predominante (miocardiopatia da sepse). A dobutamina é um inotrópico de escolha, com ação beta-adrenérgica que aumenta a contratilidade cardíaca e débito, sendo a conduta prioritária para reverter a hipoperfusão.

Alternativa C: INCORRETA. A hidrocortisona pode ser considerada em casos de choque séptico refratário ao uso de vasopressores, especialmente em pacientes com suspeita de insuficiência adrenal relativa. No entanto, essa intervenção não corrige o quadro de baixo débito, e deve ser considerada como suporte adicional, e não prioritário neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. O escalonamento da ceftazidima para meropenem pode até ser necessário em determinadas situações de falha terapêutica ou suspeita de germes multirresistentes, mas não há evidência de falha microbiológica documentada neste momento, nem esse é o fator determinante da piora clínica aguda. A prioridade aqui é hemodinâmica, e não antimicrobiana.

Alternativa E: INCORRETA. A infusão de fluidos nesse momento está contraindicada. O paciente apresenta VCI dilatada e sem colapsabilidade, linhas B difusas no POCUS pulmonar (sinal de congestão pulmonar) e ausência de resposta a volume, sugerindo que mais fluidos só agravariam a congestão e edema pulmonar, sem benefício hemodinâmico.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• RHODES, A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
• FERRARI, F.; RIGHETTI, R. Ultrassom na Avaliação Hemodinâmica à Beira-leito. In: BRUNALDI, J. E. et al. Emergências Clínicas na UTI – Abordagem Prática Baseada em Casos. São Paulo: Manole, 2022.
• HARVEY, S.; HARRISON, D. A. et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulsed dobutamine in patients with septic shock. Crit Care Med. 2015;43(10):1985-1995.
• VINH, D. C. Infectious Diseases: A Clinical Short Course. McGraw-Hill Education, 2022.
• HARRISON, T. R. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw Hill, 2022.