Dica do autor: Aqui o pulo do gato é perceber o padrão sistêmico: sinais cutâneos (púrpura periorbital), insuficiência renal, neuropatia periférica e quadro de insuficiência cardíaca com estase venosa. Quando a pessoa tem acometimento multissistêmico assim, pense em doença infiltrativa sistêmica — e entre elas, a amiloidose primária (AL) é a que mais combina com púrpura periorbital e neuropatia. Na esfera cardíaca a amiloidose causa um quadro de cardiomiopatia restritiva: ventrículos pouco dilatados, função sistólica preservada ou discretamente reduzida nos estágios iniciais, apêndice cardíaco não deslocado (impulso apical normal), e sinais de congestão venosa com B3 direito devido à sobrecarga de enchimento do VD. A púrpura periorbital resulta da fragilidade vascular causada pelo depósito de proteínas amiloides nos vasos; macroglossia e fenómenos hemorrágicos periféricos também são pistas. Ou seja: bater o olho e saber — associação de sinais dermatológicos característicos + rim + nervo periférico + coração = amiloidose AL como hipótese principal.

Alternativa A: INCORRETA. Displasia arritmogênica de ventrículo direito (DAVD) é uma doença elétrica/fibro‑adiposa do VD típica de pacientes jovens, com arritmias ventriculares, síncope e risco de morte súbita. O exame costuma mostrar sinais de insuficiência direita apenas em fases muito tardias; não é caracteristicamente associada a púrpura periorbital, insuficiência renal ou neuropatia periférica. Além disso, a DAVD leva a dilatação/aneurismas do VD e alterações ecocardiográficas/ressonância específicas, não ao padrão restritivo com impulso apical normal e estase venosa proeminente como visto aqui.

Alternativa B: CORRETA. Amiloidose primária (AL) encaixa com os achados: depósitos de cadeias leves de imunoglobulina em múltiplos órgãos — pele (púrpura periorbital característica), rim (proteinúria/insuficiência renal, frequentemente síndrome nefrótica), nervos (neuropatia sensitivo‑motora), coração (cardiomiopatia restritiva com congestão venosa, B3 direito, apical não deslocado). O quadro de anasarca decorre da combinação de insuficiência renal e insuficiência cardíaca direita/esquerda. Portanto, esta é a hipótese diagnóstica mais provável diante do conjunto clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Hemocromatose pode provocar cardiomiopatia (mais tipicamente dilatada ou restritiva com fibrose), diabetes, hiperpigmentação cutânea e alterações hepáticas; porém a púrpura periorbital e a neuropatia periférica generalizada não são manifestações típicas. Além disso, a apresentação costuma ter história crônica com sinais metabólicos (diabetes, aumento de ferritina, transferrina saturada), o que difere do padrão multissistêmico com sinais hemorrágicos cutâneos próprios da amiloidose.

Alternativa D: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico é doença autoimune que pode acometer pele, rins e sistema nervoso, mas a púrpura periorbital típica de amiloidose não é um achado clássico do lúpus. A neuropatia do lúpus costuma ser diversa (mononeuropatia, neuropatia sensório‑motora associada a vasculite), e o padrão cardíaco de pericardite ou cardiomiopatia não costuma se apresentar como cardiomiopatia restritiva com B3 direito e apical preservado dominando o quadro. Além disso, o perfil epidemiológico e laboratoriais do lúpus (autoanticorpos) não foram sugeridos pelo enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Miocardite por hipersensibilidade é reação inflamatória aguda a drogas/antígenos com quadro febril, eosinofilia e disfunção sistólica aguda ou subaguda, frequentemente com sintomas constitucionais e rápida evolução. Não explica a púrpura periorbital, a neuropatia crônica e a insuficiência renal crônica no mesmo paciente. Além disso, a miocardite costuma cursar com deslocamento do impulso apical e sinais de disfunção ventricular global, não com o padrão restritivo e B3 direito isolado típico da amiloidose.

Resposta: Alternativa B