Dica do autor: Quando a tomografia mostra gás no retroperitônio o pulo do gato é pensar em órgãos retroperitoneais lesionados. Duodeno (principalmente sua 2ª e 3ª porções), pâncreas, porções posterior do cólon (ascendente/descendente) e segmento extraperitoneal do reto são exemplos. Diferente da perfuração intraperitoneal, que costuma gerar pneumoperitônio franco e sinais de peritonite imediatamente, a perfuração retroperitoneal frequentemente produz dor mais localizada (por exemplo mesogástrica), quadro subagudo e sem sinais peritoneais evidentes, porque o conteúdo fica confinado ao espaço retroperitoneal. Além disso, achados associados ajudam a diferenciar: ruptura esofágica tende a causar pneumomediastino e enfisema subcutâneo cervical; perfurações de alças jejunais e cólon transverso geram ar livre intraperitoneal e peritonite. Na prática, bater o olho no CT — gás retroperitoneal sem pneumoperitônio e paciente estável sem irritação peritoneal — já faz mirar na 2ª/3ª porção do duodeno como causa mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. A ruptura do esôfago abdominal (ou do esôfago em geral) costuma apresentar troca de ar para o mediastino — ou seja, pneumomediastino e possível enfisema subcutâneo cervical — e, se houver passagem de conteúdo para o tórax, derrame pleural. Gás confinado ao retroperitônio isoladamente é pouco característico de lesão esofágica. Portanto, a clínica e a topografia do gás no TC não batem com esôfago.

Alternativa B: CORRETA. A 2ª porção do duodeno é retroperitoneal e lesões dessa região costumam liberar ar e conteúdo para o espaço retroperitoneal, produzindo imagem de gás retroperitoneal no TC. Clinicamente podem ser pacientes hemodinamicamente estáveis, com dor epigástrica/mesogástrica e sem sinais de peritonite franca por algum tempo, já que o peritônio visceral não é imediatamente contaminado. Por isso, diante de gás retroperitoneal sem pneumoperitônio e sem irritação peritoneal, a lesão da 2ª porção do duodeno é a hipótese que mais se encaixa.

Alternativa C: INCORRETA. A primeira alça jejunal é intraperitonial. Laceração de alça jejunal tende a provocar ar livre na cavidade peritoneal e quadro de peritonite sistêmica mais rápido, além de sinais no exame abdominal (defesa, dor difusa). Logo, a presença exclusiva de gás retroperitoneal com ausência de irritação peritoneal afasta a lesão isolada de alça jejunal.

Alternativa D: INCORRETA. Perfuração do cólon transverso também libera ar direto na cavidade peritoneal, levando a pneumoperitônio e frequentemente peritonite química/infecciosa. O cólon transverso é intraperitonial; portanto, a imagem predominante no TC seria ar livre intraperitoneal, não gás confinado ao retroperitônio.

Alternativa E: INCORRETA. O reto tem porções intraperitoneais e extraperitoneais. Uma ruptura do reto intraperitoneal (porção superior) tenderia a causar contaminação intraperitoneal e pneumoperitônio, com peritonite. A alternativa descreve especificamente ruptura intraperitoneal, que não condiz com gás restrito ao retroperitônio e ausência de sinais de irritação peritoneal; portanto está incorreta para este quadro.

Resposta: Alternativa B