Dica do autor: Na Necrose Tubular Aguda (NTA) o problema não é a falta de perda de volume, e sim a lesão direta das células do túbulo renal — seja por isquemia prolongada ou por toxinas. O pulo do gato é que túbulos lesionados perdem a capacidade de reabsorver sódio e água e de concentrar a urina. Na prática isso se traduz em urina menos concentrada (densidade e osmolaridade próximas ao plasma), sódio urinário aumentado e presença de sedimento ativo com cilindros granulares e células epiteliais tubulares. A fração de excreção de sódio (FeNa) costuma estar aumentada (>2%), mas há pegadinhas: diuréticos elevam Sódio urinário e FeNa e podem confundir; nesses casos a fração de excreção de ureia é mais útil para diferenciar prerenal de intra-renal. No fim das contas, bater o olho no sedimento (cilindros ‘‘muddy brown’’) e ver o sódio/FeNa ajuda muito a distinguir NTA de causas pré-renais.

Alternativa A: INCORRETA. Densidade urinária > 1,020 indica urina concentrada, ou seja, túbulos funcionais reabsorvendo água — achado mais compatível com hipovolemia/prerrenal. Na NTA espera-se perda da capacidade de concentração, com densidade geralmente próxima ao plasma (~1,010), não valores altos como >1,020.

Alternativa B: INCORRETA. Osmolalidade urinária elevada (>500 mOsm/kg) também denota urina concentrada e resposta tubular preservada — típica de insuficiência renal prerrenal. Na NTA a osmolaridade urinária costuma estar baixa/intermediária (<350–400 mOsm/kg) por falha na reabsorção de água.

Alternativa C: CORRETA. Sódio urinário > 40 mEq/L é um achado clássico de NTA, resultado da perda da capacidade tubular de reabsorver sódio. Correlaciona-se com FeNa tipicamente >2%. Lembre-se das exceções práticas: pacientes em uso de diuréticos podem apresentar sódio urinário elevado mesmo na hipovolemia; nesses casos avalia-se a FeUreia ou interpreta-se com cuidado.

Alternativa D: INCORRETA. FeNa 2%). Portanto FeNa baixa afasta, em geral, o diagnóstico de NTA — salvo situações com uso de diurético que alterem o resultado.

Alternativa E: INCORRETA. O sedimento urinário na NTA raramente é ‘‘geralmente normal’’. O quadro típico mostra cilindros granulares (‘‘muddy brown casts’’) e células epiteliais tubulares, reflexo da necrose/descamação tubular. Sedimento normal sugeriria uma causa não tubular da lesão.

Resposta: Alternativa C