Dica do autor: O quadro descrito bate com uma crise colinérgica: excesso de acetilcolina nas junções muscarínicas e nicotínicas por inibição da acetilcolinesterase. Na prática, decorre de exposição a inibidores colinesterásicos — carbamatos ou organofosforados — e se manifesta com os sinais clássicos muscarínicos (DUMBBELSS: diarreia, urina, miose, brônquio com broncorreia/broncoespasmo, bradicardia, emese, lacrimejamento, salivação/sudorese), além de sinais nicotínicos (fasciculações, fraqueza, paralisia respiratória) e depressão ou convulsões quando há comprometimento central. O pulo do gato no atendimento é: 1) proteger via aérea precocemente (risco alto por secreções, broncoespasmo e rebaixamento do nível de consciência); 2) atropina como antimuscarínico é a pedra angular — administrar em bolus IV repetidos até secar as secreções e melhorar a ventilação; 3) suporte ventilatório e benzodiazepínicos para crises convulsivas; 4) distinguir carbamato de organofosforado: carbamatos carbamilam a enzima de forma reversível e, em geral, o quadro é mais curto e os oximes (pralidoxima/obidoxima) não costumam ser necessários — já nos organofosforados os oximes são indicados sempre que possível. Não esqueça de descontaminação, proteção da equipe e de suporte hemodinâmico (expansão volêmica e vasopressores se necessário). No fim das contas, atropina IV em bolus repetidos até controle das secreções e da broncoespasmo, associado a controle da via aérea, é o mantra.

Alternativa A: INCORRETA. A intoxicação por cocaína causa um quadro simpaticomimético: taquicardia, hipertensão, midríase, agitação e risco de arritmias/convulsões. Não explica broncorreia abundante, miose nem fasciculações intensas. Benzodiazepínicos tratam agitação e convulsões, mas não são a terapia específica para um quadro colinérgico. Portanto, não é a hipótese principal nem conduta adequada.

Alternativa B: INCORRETA. "Síndrome de distúrbio neurovegetativo" é termo vago e não corresponde a uma intoxicação específica com broncorreia, miose e fasciculações. Haldol (haloperidol) pode até piorar quadros com risco de depressão respiratória e não trata secreções ou brônquios. Hidratação isolada é insuficiente diante de insuficiência ventilatória e instabilidade hemodinâmica. Errado e pouco útil clinicamente.

Alternativa C: INCORRETA. Intoxicação por neurolépticos (síndrome neuroléptica maligna) costuma apresentar rigidez muscular intensa, hipertermia, alterações do nível de consciência e instabilidade autonômica, não o quadro colinérgico com broncorreia, miose e fasciculações. Biperideno trata efeitos extrapiramidais e não é a escolha para uma crise colinérgica aguda com risco de broncoaspiração e parada respiratória. Logo, alternativa equivocada.

Alternativa D: CORRETA. Intoxicação por carbamatos se encaixa melhor: história sugestiva de tentativa de suicídio e o triângulo clínico (muscarínico, nicotínico e central) está presente. A conduta imediata correta é proteger a via aérea (intubação se necessário) e administrar atropina IV em bolus — 2 mg pode ser um ponto de partida — repetindo a cada ~5 minutos até redução da broncorreia, controle do broncoespasmo e melhora hemodinâmica. Lembre-se: atropina trata os sinais muscarínicos (secagem das secreções, melhora da bradicardia e broncoespasmo), mas não reverte fasciculações (sinal nicotínico). Em carbamatos, oximes geralmente não são necessários porque a inibição da enzima é reversível; o foco é atropina + suporte respiratório e hemodinâmico.

Alternativa E: INCORRETA. Apesar de organofosforados causarem quadro semelhante, a alternativa erra em dois pontos práticos: primeiro, em quadro com hipotensão grave e risco de insuficiência respiratória, a via de escolha para atropina é IV (não IM) para efeito rápido e titulação; segundo, o manejo de organofosforados inclui, além da atropinização, considerar oximes (pralidoxima/obidoxima) quando indicado. Além disso, na hipótese clínica e pela resposta esperada, a melhor opção entre as oferecidas foca carbamatos com atropina IV.

Resposta: Alternativa D