Dica do autor: Estamos diante do quadro clínico clássico de hipótese de coma mixedematoso — a forma mais severa da hipotireoidismo descompensado. O pulo do gato é lembrar que o tratamento não é só “colocar levotiroxina e pronto”: é uma emergência clínica com alta mortalidade que exige suporte agressivo de vias aéreas, ventilação, correção de hipovolemia e eletrólitos, aquecimento passivo, reposição hormonal adequada (com doses iniciais maiores que as de manutenção, via endovenosa quando possível) e cobertura para insuficiência adrenal concomitante com glicocorticoides. Reaquecimento deve ser feito de forma gradual e preferencialmente por métodos passivos ou aquecimento de núcleo, porque o aquecimento periférico ativo pode precipitar vasodilatação, queda da pressão e piora do estado hemodinâmico. Intoxicação metabólica, hipotermia, bradicardia, baixa voltagem no ECG, hiponatremia e hipoglicemia são achados comuns — tudo isso precisa ser tratado simultaneamente ao controle da causa precipitante (infecção, no caso mais comum). Fique ligado: além do T4 (levotiroxina), em situações graves pode-se utilizar T3 (liotironina) com cautela; e sempre administrar glucocorticoide empírico antes ou junto com a reposição tireoidiana se houver suspeita de insuficiência adrenal.

Alternativa A: INCORRETA. Reaquecimento passivo com cobertores e medidas de isolamento térmico é recomendado. O aquecimento periférico ativo (banho quente, aquecedores locais intensos) pode causar vasodilatação súbita, queda da pressão arterial e choque — por isso evitamos. Se necessário, pode-se empregar aquecimento de núcleo (cobertura térmica controlada, aquecedores de ar) de forma gradual. Logo, essa medida faz parte do tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Hipoventilação por depressão do nível de consciência ou pelo enfraquecimento respiratório exige suporte ventilatório: intubação orotraqueal precoce e ventilação mecânica são indicadas quando há risco de falência ventilatória, comprometimento da proteção das vias aéreas ou gasometrias anormais. Não é apenas opcional — salvar a via aérea pode ser decisivo.

Alternativa C: INCORRETA. Hipoglicemia deve ser corrigida prontamente com glicose EV (soro glicosado 10% ou 25%/50% dependendo da via e da disponibilidade). A expressão “glicose hipertônica” é um pouco imprecisa, mas o conceito de administrar glicose IV em episódios de hipoglicemia grave faz parte do manejo; deixar hipoglicemia sem corrigir é perigoso, principalmente em pacientes com depressão do nível de consciência.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotensão no coma mixedematoso deve ser tratada com expansão volêmica cuidadosa e, quando necessária, uso de drogas vasoativas. Hoje a preferência é por noradrenalina como vasopressor de primeira linha, mas dopamina historicamente também já foi utilizada e ainda pode ser empregada em centros onde não haja outra opção, especialmente quando há necessidade de suporte inotrópico e aumento da frequência cardíaca. O importante é reconhecer e corrigir a hipotensão com fluido e vasopressor apropriado.

Alternativa E: CORRETA. Errado afirmar que se deve repor levotiroxina apenas nas doses de manutenção — justamente o contrário. No coma mixedematoso é necessário iniciar reposição tireoidiana por via EV em doses maiores do que a manutenção (carregamento inicial seguido por dose diária) para corrigir rapidamente o déficit, e considerar adicionar liotironina (T3) em situações selecionadas. Além disso, a reposição deve ser acompanhada de glicocorticoides empíricos antes ou no início da terapia tiroideana para prevenir crise adrenal. Portanto, limitar-se à dose de manutenção não faz parte do tratamento.

Resposta: Alternativa E