Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que nem toda hérnia que fica estrangulada causa obstrução intestinal clássica. A hérnia de Richter ocorre quando apenas uma porção da parede intestinal — geralmente a face antimesentérica do íleo distal — fica aprisionada no anel herniário, sofrendo isquemia e necrose sem interromper o trânsito intestinal proximal. Isso favorece perfuração localizada e contaminação com conteúdo entérico fora da luz intestinal, gerando abscesso ou fístula no trajeto herniário. A topografia também ajuda: hérnias femorais (mais comuns em mulheres idosas) aparecem abaixo do ligamento inguinal, com massa dolorosa, hiperemia e risco alto de estrangulamento. Fezes ou conteúdo entérico em drenagem purulenta, associado a secreção fétida por anaeróbios, é quase um cartão-postal de perfuração intestinal localizada dentro do tecido subcutâneo — logo, pense em uma hérnia com necrose e perfuração de parede, o clássico quadro da hérnia de Richter.

Alternativa A: INCORRETA. Fasceíte necrotizante do assoalho pélvico (ou perineal) é uma infecção necrosante polimicrobiana que progride rapidamente, com dor intensa, edema difuso, crepitação subcutânea em alguns casos e grande comprometimento sistêmico. Embora anaeróbios fezem parte do quadro, a drenagem com conteúdo entérico bem formado e odor fecal sugere comunicação com lúmen intestinal — coisa que a fasceíte isolada não costuma apresentar. Além disso, a localização abaixo do ligamento inguinal e o achado de massa com ponto de flutuação são mais compatíveis com hérnia complicada do que com fasceíte primária.

Alternativa B: INCORRETA. Necrose séptica do acetábulo é um conceito pouco aplicado aqui: infecções ósseas profundas (osteomielite pélvica) não costumam se manifestar como coleção subcutânea fluctúvel com descarga de conteúdo fecal. A proximidade anatômica com o osso não explicaria a saída de material entérico e fétido pela drenagem, nem a clínica típica de hérnia femoral em mulher idosa.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia de Littré contém um divertículo de Meckel no saco herniário. É rara, mais associada a pacientes jovens e pode complicar com inflamação ou estrangulamento, mas não é a primeiríssima hipótese em mulher idosa com massa inguinal abaixo do ligamento e drenagem de conteúdo fecal. Além disso, Littré geralmente apresenta o divertículo em si inflamado; o quadro descrito (secreção purulenta fétida entremeada a conteúdo entérico) é muito mais típico de perfuração de parede intestinal estrangulada — cenário clássico da hérnia de Richter.

Alternativa D: CORRETA. Hérnia de Richter: quando só parte da circunferência da parede intestinal é aprisionada, há alto risco de isquemia focal, necrose e perfuração sem causar obstrução intestinal franca. Em mulheres idosas, a apresentação é frequentemente como hérnia femoral (abaixo do ligamento inguinal) com massa dolorosa, hiperemia e possível formação de coleção subcutânea. A drenagem com material purulento, fétido e mesclado a conteúdo entérico é compatível com perfuração focal do intestino dentro do saco herniário — exatamente o que se espera na hérnia de Richter estrangulada e perfurada.

Alternativa E: INCORRETA. Pseudoaneurisma infectado da artéria femoral geraria massa pulsátil, sopro/bruit e risco de sangramento ou sepses por contaminação vascular; não explicaria a saída de conteúdo entérico fétido ao se drenar a coleção. Esse diagnóstico costuma estar relacionado a procedimentos vasculares prévios ou traumas, e o exsudato típico não contém fezes.

Resposta: Alternativa D