Dica do autor: Proteus mirabilis é um bacilo entérico produtor de urease — esse é o pulo do gato. A enzima urease hidrólisa ureia em amônia e dióxido de carbono, alcalinizando a urina. O aumento do pH favorece a precipitação de cristais de fosfato de amônio e magnésio (cálculo estruvita) e apatita carbonatada, gerando frequentemente cálculos em coroa (staghorn) e um ambiente favorável à formação de biofilme e infecções recorrentes do trato urinário. Na prática clínica, a presença de piúria associada ao isolamento de Proteus, mesmo com contagem moderada, em paciente sintomático deve levantar imediatamente a suspeita de urolitíase infectada e avaliação por imagem, porque o germe não só coloniza como participa da gênese do cálculo.

Alternativa A: CORRETA. Correto — Proteus mirabilis é classicamente associado à formação de cálculos estruvita por produção de urease, levando à alcalinização urinária e precipitação de sais. Clinicamente isso se traduz em risco aumentado de cálculos coraliformes, infecções persistentes e recidivas. Portanto, isolar Proteus em contexto de pielonefrite deve sempre fazer você pensar em cálculo renal como fator predisponente ou consequência da infecção.

Alternativa B: INCORRETA. Parcialmente enganadora — embora Proteus seja um bacilo entérico e possa causar infecções extraurinárias, o isolamento no exame de urina de paciente com piúria e quadro sugestivo de pielonefrite aponta primariamente para infecção do trato urinário. A hipótese de foco extraurinário não explica tão bem a conhecida relação entre Proteus e litíase infectada; além disso, a clínica orienta que o germe está atuando na via urinária.

Alternativa C: INCORRETA. Contaminação improvável — contaminações de amostras urinárias geralmente apresentam flora mista e bacilos típicos de pele/vagina. Proteus pode eventualmente contaminar, mas em paciente sintomático com piúria e cultivo monomicrobiano esse achado é provavelmente real. Ademais, em mulheres sintomáticas cargas bacterianas menores que o clássico 10^5 podem ser clinicamente significativas, logo não descarte o achado como mero contorno.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula retovesical é uma causa de presença de flora intestinal na bexiga (pneumaturia, fecalúria), mas não é a explicação mais provável aqui. Proteus é enterobacteriáceo e poderia aparecer numa fístula, porém o contexto de pielonefrite com piúria e o conhecimento do papel da urease tornam a associação com cálculo renal muito mais compatível e frequente do que uma fístula, que costuma ter sinais clínicos adicionais.

Resposta: Alternativa A