Dica do autor: Aqui o pulo do gato é lembrar que o manejo inicial de risco cardiovascular na prevenção primária privilegia intervenções não farmacológicas sempre que o risco global não seja muito alto e quando os níveis lipídicos e pressóricos são passíveis de melhora com mudanças de estilo de vida. A paciente tem obesidade, hipertensão leve-moderada e LDL limítrofe (130 mg/dl), mas um HDL alto, triglicerídeos normais e sem diabetes ou tabagismo. Isso aponta para um risco absoluto que pode ser reduzido substancialmente com perda ponderal, dieta hipocalórica e cardiosaludável, aumento da atividade física (meta de pelo menos 150–300 minutos/semana de intensidade moderada ou 75–150 minutos de intensa; na prática, 5x/semana é um alvo realista), e controle pressórico. Essas medidas melhoram vários fatores ao mesmo tempo: abaixam a PA, reduzem LDL e aumentam HDL, melhoram glicemia e resistência insulínica e diminuem inflamação vascular. O tratamento medicamentoso específico (estatina, anti-hipertensivo) entra quando, após tentativa adequada de mudanças no estilo de vida ou na presença de risco cardiovascular elevado, os objetivos não são alcançados, ou quando a pressão arterial está em níveis que exigem início imediato de fármaco. Fique ligado: no consultório, além de orientar dieta e exercício, é fundamental reavaliar pressão em leituras seriadas e reforçar adesão, porque uma PA de 158/90 já exige atenção e possivelmente terapia farmacológica se não controlada com medidas não farmacológicas.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer para manter o modo de vida porque "não há fatores de risco" é um erro grosseiro. A paciente tem obesidade e hipertensão (158 x 90 mmHg) e colesterol total elevado com LDL limítrofe — todos são fatores modificáveis de risco cardiovascular. Além disso, a história familiar de doença isquêmica aumenta a probabilidade basal. Esperar um ano sem intervir é perigoso: a conduta inicial deve incluir orientação ativa para dieta, aumento do exercício e monitorização da pressão e dos lipídios, com retorno precoce para avaliar resposta.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a abordagem mais adequada como primeiro passo: intensificar atividade física para cerca de 5x/semana e adotar dieta para perda de peso e melhora do perfil lipídico. Essas medidas atacam múltiplos determinantes da aterosclerose ao mesmo tempo e são a base da prevenção primária quando o risco absoluto não justifica tratamento farmacológico imediato para lipidios ou quando é razoável tentar mudanças de estilo de vida antes de medicar. Além disso, elas ajudam no controle pressórico e na redução do risco global.

Alternativa C: INCORRETA. Optar por tratar apenas com estatina por causa da dificuldade declarada de adesão às medidas não farmacológicas não é justificável como conduta inicial. Primeiro porque a primeira linha de ação, salvo alto risco ou LDL muito elevado, é orientar e tentar mudanças no estilo de vida. Segundo, a adesão não deve ser presumida impossível; cabe ao clínico negociar estratégias realistas (planejar viagens, refeições, exercícios) e oferecer acompanhamento. Estatinas têm papel importante quando o risco absoluto é alto ou quando objetivos de LDL não são alcançados, mas não substituem a tentativa de intervenções comportamentais iniciais.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar resinas (sequestrantes de ácidos biliares) como primeira escolha por causa de LDL elevado é um equívoco. Essas drogas têm indicação limitada hoje em dia, são menos eficazes e pior toleradas que estatinas, e costumam ser usadas quando estatinas são contraindicadas ou em combinação adjuvante. Para um LDL de 130 mg/dl e sem alto risco absoluto, a prioridade é mudança de estilo de vida; terapia medicamentosa específica deve ser ponderada caso persista risco elevado ou não se alcancem metas.

Alternativa E: INCORRETA. Submeter a paciente a cirurgia bariátrica (by-pass intestinal) apenas para reduzir LDL e prevenir eventos cardiovasculares é desproporcional e inadequado. Cirurgia para perda de peso tem indicações estritas (IMC muito elevado e falha de tentativas conservadoras, além de comorbidades graves) e não é tomada como primeira medida para redução isolada de colesterol. Antes de pensar em cirurgia, deve-se intensificar dieta, exercício e considerar farmacoterapia quando indicada.

Resposta: Alternativa B