Dica do autor: O manejo da hipercolesterolemia segue um raciocínio em dois tempos: primeiro, medidas não farmacológicas (dieta, atividade física, cessação do tabagismo, controle de peso, redução do consumo de álcool) e, se o LDL não atingir a meta definida pelo risco cardiovascular do paciente, parte-se para a terapia medicamentosa. O pulo do gato é saber que as estatinas são o tratamento de primeira linha: inibem a HMG‑CoA redutase, reduzem de forma robusta o LDL e têm efeito comprovado na redução de eventos cardiovasculares e mortalidade. A intensidade da estatina (baixa, moderada ou alta) é escolhida conforme o risco global e o desvio do LDL em relação à meta; quando a estatina isolada não é suficiente, consideram‑se estratégias aditivas (ajustar dose, trocar por estatina mais potente, adicionar ezetimiba ou, em casos selecionados, PCSK9 inibidores). Outras drogas (niacina, sequestrantes de ácidos biliares) têm indicação mais restrita: eficácia menor, mais efeitos adversos ou utilidade específica (por ex., intolerância às estatinas ou gravidez). Mudar o alvo do LDL para acomodar um resultado ruim não é boa prática — o correto é intensificar a estratégia terapêutica, mantendo as medidas não farmacológicas.

Alternativa A: INCORRETA. O ácido nicotínico (niacina) até aumenta HDL e pode reduzir triglicérides, mas seu efeito sobre redução de eventos cardiovasculares quando adicionado a estatina não se mostrou vantajoso e vem acompanhado de efeitos adversos relevantes (rubor, intolerância, piora glicêmica, hepatotoxicidade). Não é a primeira opção quando o LDL alvo não é alcançado; hoje tem indicação bem restrita.

Alternativa B: INCORRETA. Os quelantes de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) reduzem o LDL por ligação de ácidos biliares no intestino, mas têm efeito menor que as estatinas e importantes efeitos colaterais gastrointestinais e interações com absorção de outros fármacos. Podem ser úteis em situações específicas (por exemplo, gravidez ou intolerância às estatinas), mas não são a escolha inicial no paciente que simplesmente não atingiu meta após mudanças de estilo de vida.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar estatina é a conduta padrão quando, após intervenções no estilo de vida, o LDL permanece acima da meta determinada pelo risco. Estatinas são eficazes em reduzir LDL de forma consistente e têm benefício claro na prevenção de eventos cardiovasculares. A escolha da intensidade e do agente deve considerar o risco aterosclerótico, níveis basais de LDL e tolerabilidade; acompanhar função hepática antes e durante o uso e orientar sobre sinais de miopatia é parte do manejo.

Alternativa D: INCORRETA. Mudar o LDL alvo para cima simplesmente porque o paciente não atingiu a meta é prática equivocada. Metas são definidas com base no risco cardiovascular e servem para guiar a intensidade terapêutica. Se o alvo não foi alcançado, a conduta adequada é intensificar a estratégia (medidas não farmacológicas + terapia farmacológica adequada), não redefinir a meta.

Resposta: Alternativa C