Dica do autor: Em ascite por hipertensão portal sem sinais de complicação, o pulo do gato é controlar o balanço de sódio e estimular a natriurese com antagonista de aldosterona. A ascite recidivante, de moderado volume e sem febre, dor abdominal, ou alterações neurológicas/renais, costuma responder bem à dieta hipossódica associada à espironolactona como primeira linha. Comece com 100 mg/dia de espironolactona e ajuste progressivamente (até 400 mg/dia se necessário), monitorando peso diário, creatinina e eletrólitos; se a resposta for insuficiente, associa-se furosemida na proporção usuária (ex.: 100 mg de espironolactona : 40 mg de furosemida) para evitar hipocalemia. A paracentese terapêutica com reposição de albumina é reservada para ascite tensa/grande volume ou quando há indicação de alívio sintomático importante; a paracentese diagnóstica é indicada sempre que houver nova ascite de instalação rápida, sinais de infecção, internação hospitalar ou suspeita de peritonite bacteriana espontânea. Infusão de albumina endovenosa rotineira e internação não são necessárias no manejo ambulatorial de ascite moderada sem complicações. Fique ligado em contra-indicações aos diuréticos (insuficiência renal aguda, hipercalemia franca) e evite AINEs, que prejudicam a perfusão renal.

Alternativa A: CORRETA. Dieta hipossódica associada à espironolactona é a conduta inicial padrão para ascite por hipertensão portal sem sinais de complicação. A restrição de sódio (aprox. 2 g de sódio/dia, ~5 g de sal) reduz a retenção hídrica e potencializa o efeito da espironolactona, que bloqueia a ação da aldosterona responsável pela retenção de sódio e água. Monitorar peso, creatinina e potássio nas primeiras semanas e educar o paciente sobre suspensão de AINEs e manutenção da abstinência. Se não houver resposta adequada, acrescenta-se furosemida e considera-se estratégias invasivas conforme a evolução.

Alternativa B: INCORRETA. Paracentese diagnóstica e terapêutica é indicada em ascite tensa, quando há desconforto respiratório, ou quando há suspeita de infecção (febre, dor abdominal, alteração mental). Neste caso o paciente tem ascite moderada, sem sinais de infecção ou peritonite bacteriana espontânea, e já teve paracentese diagnóstica prévia; portanto não é a melhor conduta inicial. Fazer paracentese apenas para ter “certeza” em todo episódio recorrente não é prática necessária se o quadro clínico for compatível e sem sinais de complicação.

Alternativa C: INCORRETA. Internação e infusão de albumina não são indicadas rotineiramente para ascite moderada sem complicações. A albumina endovenosa é recomendada quando se remove grande volume (>5 L) em paracentese de alívio, ou em situações específicas como síndrome hepatorrenal e peritonite bacteriana associada a risco de disfunção circulatória. Paciente está estável, função renal normal e sem sinais de infecção ou encefalopatia, portanto manejo ambulatorial é adequado.

Alternativa D: INCORRETA. Verificar abstinência alcoólica é importante no manejo global da cirrose, mas não é a melhor conduta imediata para tratar ascite moderada. A história já refere abstinência há 3 anos; exames para “checar abstinência” não alterariam o manejo de primeira linha da ascite no momento. O foco inicial é controle de sódio e diurese; claro que aconselhamento e acompanhamento sobre uso de álcool devem continuar, mas não substituem a terapêutica da ascite.

Alternativa E: INCORRETA. Paracentese de alívio com reposição de albumina é indicada para grandes volumes removidos (geralmente >5 L) para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese. Neste caso a ascite é de grau 2 (moderada) e o paciente está clinicamente estável, logo paracentese de alívio com albumina não é a conduta apropriada de primeira linha.

Resposta: Alternativa A