Dica do autor: A necrose tubular aguda (NTA) é a lesão das células epiteliais tubulares por isquemia ou toxinas, com perda da capacidade de reabsorção e do gradiente osmótico medular. O pulo do gato clínico é que, na NTA, o rim perde a habilidade de concentrar a urina e de reter sódio: há aumento do sódio urinário e da fração de excreção de sódio, e a urina costuma apresentar cilindros granulosos (os famosos "muddy brown") e células epiteliais descamadas. Laboratorialmente costuma-se ver osmolaridade urinária próxima à plasmática (isto é, não muito concentrada), sódio urinário geralmente alto (>40 mEq/L) e FENa elevada (>2% na situação sem diurético). Fique ligado nas exceções: uso de diuréticos, lesões crônicas e sepse podem confundir FENa e sódio urinário — nesses casos a FE-ureia pode ser mais útil. No fim das contas, bater o olho no sedimento urinário e ver cilindros granulosos/epiteliais é muito sugestivo de NTA.

Alternativa A: CORRETA. Exame de urina mostrando cilindros granulosos e epiteliais é esperado na NTA. Esses cilindros contêm detritos de células tubulares necrosadas e proteínas, dando o aspecto "muddy brown" que é clássico. Não é totalmente exclusivo, mas é um achado muito útil para diferenciar NTA de causas pré-renais.

Alternativa B: INCORRETA. FENa 2%, ou >1% em algumas referências). Atenção: diuréticos alteram a FENa, diminuindo sua acurácia.

Alternativa C: INCORRETA. Osmolalidade urinária >350 mOsm/L indica urina concentrada, mais compatível com etiologia pré-renal (rim respondendo a estímulos de retenção de água). Na NTA a urina costuma ser pouco concentrada, com osmolaridade próxima à plasmática (frequentemente em torno de 300 mOsm/kg), por perda da capacidade de concentração.

Alternativa D: INCORRETA. Relação osmolalidade urinária/plasmática >1 revela urina mais concentrada que o plasma, sinal de função tubular preservada (pré-renal). Na NTA essa relação costuma ser próxima de 1 (ou baixa), porque os túbulos não conseguem concentrar adequadamente.

Alternativa E: INCORRETA. Sódio urinário 40 mEq/L) devido à falha tubular em reabsorver sódio.

Resposta: Alternativa A