Dica do autor: Na prática clínica, quando um paciente com quadro prévio de síndrome nefrótica tem dor súbita em flanco e piora aguda da função renal, o pulo do gato é pensar em trombose venosa renal — e a glomerulopatia clássica associada a esse evento é a nefropatia membranosa. A membranosa é uma glomerulopatia imuno-mediada caracterizada por espessamento difuso da membrana basal glomerular, depósitos subepiteliais de complexos imunes e padrão granular de IgG e C3 na imunofluorescência; ao microscópio eletrônico aparecem os “spike and dome”/depósitos subepiteliais. Clinicamente se manifesta tipicamente com síndrome nefrótica em adultos, importante perda de proteínas (hipoalbuminemia) e aumento do risco trombótico — perda urinária de anticoagulantes (ex.: antitrombina III), aumento da síntese hepática de fatores pró-coagulantes e alterações plaquetárias geram estado pró-trombótico que explica a trombose de veia renal e a apresentação aguda. Já outras glomerulopatias com padrão proliferativo ou com acometimento predominantemente podocitário têm epidemiologia, quadro clínico e achados laboratoriais distintos.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I tem padrão histológico proliferativo com hipercelularidade mesangial/endotelial e depósito subendotelial; frequentemente há hipocomplementemia (principalmente C3) e causas associadas (infecções crônicas, autoimunidade). O quadro pode cursar com síndrome nefrítica, síndrome nefrótica em alguns casos ou acometimento misto, mas não é a principal glomerulopatia ligada à trombose de veia renal aguda como na membranosa. Portanto não encaixa como a lesão “determinante” da nefrose no contexto da questão.

Alternativa B: INCORRETA. A membranoproliferativa tipo II (doença de depósitos densos) tem depósitos intramembranosos densos e está relacionada à disfunção da via alternativa do complemento com queda marcada de C3. Curso frequentemente progressivo com insuficiência renal crônica em muitos casos, mais em jovens, e não é a lesão classicamente associada à trombose de veia renal súbita em paciente com síndrome nefrótica.

Alternativa C: CORRETA. A membranosa (glomérulo membranosa) é a resposta histopatológica esperada. É a glomerulopatia mais associada à síndrome nefrótica em adultos e ao risco aumentado de trombose venosa, incluindo trombose de veia renal, que explica a dor súbita em flanco e a queda aguda da função renal descritas. Os achados característicos são espessamento difuso da membrana basal, depósitos subepiteliais e padrão granular de imunocomplexos.

Alternativa D: INCORRETA. A glomerulosclerose segmentar e focal (FSGS) é causa importante de síndrome nefrótica, especialmente em determinados grupos (negros, HIV, obesidade, uso de heroína), com lesões segmentares de esclerose e efusão de processos podocitários. Apesar de causar proteinúria intensa, não tem a mesma associação clássica com trombose de veia renal como a membranosa; além disso, o padrão histológico é diferente do descrito para membranosa.

Alternativa E: INCORRETA. A doença de lesões mínimas causa síndrome nefrótica, sobretudo em crianças, com alteração ultraestrutural (fusão dos processos podocitários) e exame de luz normal ou quase normal. É sensível a corticoide e raramente cursa com trombose de veia renal aguda como apresentação típica em adulto com síndrome nefrótica. Logo, não é a lesão determinante no contexto desta questão.

Resposta: Alternativa C