Dica do autor: Hemorragia subaracnoide (HSA) deve ser suspeitada diante de cefaleia súbita, intensa, de início abrupto, muitas vezes descrita como a “pior cefaleia da vida”, especialmente quando associada a vômitos, rigidez de nuca e fotofobia. Esse conjunto sugere irritação meníngea por sangue no espaço subaracnoide, mesmo na ausência de déficit neurológico focal.

A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha na suspeita de HSA, sobretudo nas primeiras horas. Entretanto, uma TC normal não afasta completamente o diagnóstico quando a suspeita clínica permanece alta. Nesses casos, a próxima etapa clássica é realizar punção lombar, buscando sinais indiretos de sangramento, como xantocromia e hemácias persistentes no líquor.

Os principais achados que sustentam a suspeita são:

• Cefaleia súbita e intensa;
• Vômitos;
• Rigidez de nuca;
• Fotofobia;
• Ausência de história típica de enxaqueca prévia;
• TC sem contraste normal, mas com forte suspeita clínica persistente.

A punção lombar deve ser feita após neuroimagem inicial quando há suspeita de HSA e a tomografia não confirma o diagnóstico. A TC com contraste não é o exame adequado para excluir sangramento subaracnoide, e eletroencefalograma não tem papel na investigação inicial desse quadro. Também não é seguro tratar como enxaqueca e liberar uma paciente com sinais meníngeos e cefaleia súbita intensa.

Portanto, diante de quadro altamente sugestivo de hemorragia subaracnoide, com tomografia sem contraste normal e persistência de sintomas meníngeos, a próxima conduta diagnóstica mais adequada é punção lombar.

Alternativa A: CORRETA. A punção lombar é indicada quando a suspeita clínica de hemorragia subaracnoide permanece alta apesar de tomografia inicial normal. O líquor pode evidenciar xantocromia ou hemácias persistentes, ajudando a confirmar sangramento não detectado na imagem inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Enxaqueca não deve ser presumida em uma paciente com cefaleia súbita intensa, vômitos, rigidez de nuca e fotofobia sem investigação adequada. Esses achados são sinais de alerta para HSA, e alta com retorno programado seria insegura.

Alternativa C: INCORRETA. Eletroencefalograma não é exame de escolha para investigar cefaleia súbita com sinais meníngeos. A prioridade é excluir hemorragia subaracnoide, e não epilepsia não convulsiva, já que não há descrição de alteração persistente do nível de consciência ou crise epiléptica.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia com contraste não encerra a investigação de sangramento subaracnoide quando a TC sem contraste é normal e a suspeita clínica segue alta. A conduta clássica nesse cenário é punção lombar, podendo depois haver investigação vascular conforme o resultado.

Resposta: Alternativa A