Dica do autor: Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA sem supra) deve ser suspeitada em paciente com dor torácica típica, fatores de risco cardiovasculares e alteração isquêmica no eletrocardiograma. O quadro descrito é bastante sugestivo: dor em aperto, irradiação para braço esquerdo, sudorese fria, início recente e infradesnivelamento do segmento ST em parede lateral. Mesmo que a troponina inicial ainda não esteja disponível, o diagnóstico sindrômico e a conduta inicial não devem ser atrasados.

Na SCA sem supra, o ECG pode mostrar:

• Infradesnivelamento do segmento ST;
• Inversão de onda T;
• Alterações dinâmicas de repolarização;
• Ou até ser inicialmente normal, sem excluir o diagnóstico.

A troponina é fundamental para diferenciar angina instável de infarto sem supra de ST, mas a ausência do resultado inicial não autoriza aguardar passivamente em um paciente com clínica típica e ECG isquêmico. A conduta inicial deve incluir monitorização, controle de sintomas, estratificação de risco e tratamento antitrombótico.

Os pilares iniciais do manejo incluem dupla antiagregação plaquetária, geralmente com AAS associado a um inibidor de P2Y12, e anticoagulação, além de estatina de alta intensidade, nitrato se indicado, betabloqueador em pacientes selecionados e planejamento de estratégia invasiva conforme risco. A presença de infradesnivelamento de ST, dor típica e fatores de risco favorece uma abordagem mais precoce, com cinecoronariografia em tempo oportuno.

A trombólise, por sua vez, é indicada em situações de infarto com supradesnivelamento de ST quando não há acesso oportuno à angioplastia primária. Ela não é indicada na SCA sem supra e pode trazer risco hemorrágico sem benefício. Portanto, em paciente estável, mas com dor típica e infra de ST, a melhor conduta inicial é iniciar dupla antiagregação associada à anticoagulação e planejar estratégia invasiva precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar troponina seriada antes de qualquer intervenção é inadequado, porque o paciente já apresenta quadro clínico típico e alteração eletrocardiográfica isquêmica. A troponina ajuda na confirmação e estratificação, mas o tratamento inicial da SCA sem supra não deve ser postergado.

Alternativa B: INCORRETA. Trombólise sistêmica não é indicada na ausência de supradesnivelamento do segmento ST ou equivalente de STEMI. O infradesnivelamento de ST sugere SCA sem supra, situação em que a estratégia é antitrombótica e invasiva conforme risco, não fibrinólise.

Alternativa C: CORRETA. A conduta adequada é iniciar dupla antiagregação plaquetária associada à anticoagulação e planejar estratégia invasiva precoce, pois há dor torácica típica, fatores de risco e infradesnivelamento de ST, configurando SCA sem supra de maior risco.

Alternativa D: INCORRETA. Teste ergométrico é contraindicado na fase aguda de uma síndrome coronariana suspeita com dor recente e alteração isquêmica no ECG. Esse exame pode ser considerado apenas em contextos selecionados, após estabilização e exclusão de evento agudo, não neste momento.

Resposta: Alternativa C