Dica do autor: O quadro clássico de saída contínua de urina com micções preservadas, em mulher submetida a histerectomia radical recente, aponta fortemente para fístula ureterovaginal — lesão iatrogênica do ureter com drenagem direta para a vagina. O pulo do gato para diferenciar fístula vesicovaginal (VVF) de ureterovaginal (UVF) é justamente a presença de micção normal: se a paciente ainda consegue urinar normalmente e, ao mesmo tempo, tem perda constante de fluido claro pela vagina, precisamos pensar em UVF. Para confirmar anatomia e localizar o sítio da lesão, o exame de imagem que demonstra o trajeto do contraste e extravasamento do sistema excretor é o ideal. A urografia excretora (urografia por via intravenosa) permite visualizar os rins, ureteres e eventuais extravasamentos para a vagina; na prática contemporânea, tomografia urológica/urografia por TC e pielografia retrógrada podem complementar ou substituir, mas, na proposição clássica da prova, a urografia excretora é o recurso propedêutico mais indicado para esclarecer a suspeita de fístula ureterovaginal.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia renal e de vias urinárias é um exame acessível e útil para identificar hidronefrose ou coleção urinária, mas não caracteriza trajetos fistulosos nem mostra extravasamento direto para a vagina. Ela pode ser um exame inicial para avaliar obstrução urinária, mas não é suficiente para esclarecer definitivamente a origem da incontinência contínua pós-operatória.

Alternativa B: INCORRETA. Estudo urodinâmico avalia função vesical, padrões de contração e incontinência de esforço ou urgência; é indicado quando se suspeita de disfunção miccional ou incontinência funcional, mas não serve para diagnosticar fístulas uretro‑vaginais ou ureterovaginais. No contexto de perda contínua com micção preservada, o urodinâmico não responde à questão anatômica que temos.

Alternativa C: INCORRETA. A uretrocistoscopia (cistoscopia) permite inspeção direta da mucosa vesical e dos orifícios ureterais; pode ser útil para excluir fistulações vesicais ou visualizar jatos ureterais anômalos. Contudo, nem sempre detecta fístulas ureterovaginais distalizadas ou pequenas, e sozinha pode não localizar o trajeto do extravasamento. É um exame complementar relevante, mas não o primeiro recurso propedêutico mais indicado para confirmar UVF.

Alternativa D: CORRETA. Urografia excretora é o exame mais indicado nessa situação clássica da prova: com contraste endovenoso e filmagens seriadas é possível demonstrar o enchimento do sistema coletor e o extravasamento do contraste para a vagina, localizando o ponto de lesão ureteral. Confirma a fístula ureterovaginal e permite avaliar grau de acometimento renal e dilatação. Na prática moderna, TC urografia e pielografia retrógrada são alternativas mais sensíveis em alguns centros, mas, para a proposta do enunciado, a urografia excretora é a resposta correta.

Alternativa E: INCORRETA. Urocultura é importante quando há suspeita de infecção do trato urinário e deve ser feita se houver febre, dor lombar ou sinais inflamatórios; entretanto, não esclarece a presença ou localização de uma fístula. Uma urocultura pode até sair positiva por contaminação vaginal, mas não substitui exames de imagem para diagnóstico anatômico.

Resposta: Alternativa D