Dica do autor: Na prática, o pulo do gato para diferenciar dor em hipocôndrio direito com febre é avaliar se há obstrução das vias biliares (icterícia, alteração das provas hepáticas) ou apenas inflamação da vesícula. A colecistite aguda calculosa surge quando um cálculo impacta no colo ou no infundíbulo, levando a distensão, isquemia e inflamação da parede vesicular; a paciente tipicamente apresenta dor em HCD, febre, náuseas/vômitos e sensibilidade localizada — às vezes formando uma massa palpável por phlegmon/colecistite complicada. A icterícia e o quadro de colangite (tríade de Charcot: dor, febre e icterícia; em casos graves, sinal de Reynolds com alteração mental e hipotensão) sugerem coledocolitíase/colangite, o que exige desobstrução biliar urgente (ex.: CPRE). Pancreatite costuma dar dor epigástrica irradiando para as costas, com amilase/lipase elevadas, não com massa em HCD. O manejo da colecistite aguda inclui suporte, antibioticoterapia quando indicado (cobertura para enterobactérias e anaeróbios) e, salvo contraindicação, colecistectomia precoce (durante a mesma internação, idealmente nas primeiras 72 h) — isso reduz tempo de internação e complicações. Em pacientes de alto risco cirúrgico, considerar drenagem percutânea.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatite aguda não é a hipótese mais provável. A dor da pancreatite costuma ser epigástrica, intensa, com irradiação para dorso e associada a náuseas/vômitos, mas o achado de massa palpável em HCD é atípico. Além disso, o manejo inicial da pancreatite não é rotineiramente CPRE com papilotomia — CPRE é indicado quando há suspeita de coledocolitíase obstrutiva/colangite concomitante comprovada (icterícia progressiva, alterações das provas hepáticas ou colestase). Aqui, a paciente está anictérica, o que afasta a necessidade imediata de papilotomia.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite aguda merece antibioticoterapia quando há sinais de infecção, mas a conduta de adiar a cirurgia até melhora clínica e priorizar CPRE não é a mais adequada sem evidência de coledocolitíase. Na colecistite simples sem obstrução das vias biliares, a colecistectomia precoce durante a internação é recomendada — adiar aumenta risco de recorrência e complicações. CPRE só é indicada se houver suspeita/confirmação de litíase de via biliar principal causando obstrução.

Alternativa C: INCORRETA. Colangite aguda (colangite ascendente) se caracteriza por febre, dor e icterícia; caso grave, hipotensão e confusão. O tratamento inicial inclui antibioticoterapia e desobstrução biliar urgente (CPRE/papilotomia) — porém, cirurgia de urgência da vesícula não é a prioridade imediata. Na nossa paciente falta icterícia e não há sinais claros de obstrução biliar, de modo que chamar o quadro de colangite e ir direto para papilotomia + cirurgia de urgência é equivocado.

Alternativa D: CORRETA. A combinação de dor em HCD, febre, vômitos e massa dolorosa em HCD é fortemente sugestiva de colecistite aguda complicada (inflamação/possível phlegmon). Não estando presente icterícia ou sinais de colangite, a conduta é suporte, antibioticoterapia quando indicada e colecistectomia o mais precoce possível (preferencialmente vídeo-laparoscópica durante a internação). Essa abordagem reduz complicações e o tempo de hospitalização; em pacientes de risco elevado, optar por drenagem percutânea.

Resposta: Alternativa D