Dica do autor: A criança com quadro agudo de hipertensão grave, edema periférico e periorbitário, oligúria e hematúria sugere fortemente uma síndrome nefrítica aguda — isto é, uma lesão glomerular que provoca retenção de sódio/água, redução da TFG e ativação neuro-hormonal com elevação pressórica. O pulo do gato é reconhecer que, em pediatria, hipertensão muito elevada associada a congestão pulmonar e sinais neurológicos aponta para uma emergência hipertensiva: há risco de encefalopatia hipertensiva e edema pulmonar cardiogênico secundário ao sobrecarga volêmica e à elevação abrupta da pós-carga. O manejo imediato é direcionado à estabilização hemodinâmica — oxigenação, redução rápida (mas controlada) da pressão arterial e alívio da sobrecarga de volume. Diuréticos de alça (furosemida IV) são eficazes para reduzir congestão pulmonar e volemia; para o controle pressórico em emergência hipertensiva com comprometimento cerebral/pulmonar, agentes vasoativos IV de início rápido são indicados (ex.: nitroprussiato de sódio, ou, conforme disponibilidade/experiência, nicardipina/labetalol IV). Importante: diminuir a MAP gradualmente (≈25% na primeira hora) para evitar isquemia renal/encefálica; monitorizar diurese, perfusão e sinais de intoxicação por nitroprussiato. Investigar etiologia da GN (complemento, ASO, sorologias, e, se indicado, biópsia) e considerar terapia específica conforme causa; dialysis é opção se hipervolemia resistente ou insuficiência renal grave. Fique ligado: em síndrome nefrótica pura haveria proteinúria maciça, hipoalbuminemia e anasarca, não o quadro hipertensivo agudo com hematúria como principal feição.

Alternativa A: INCORRETA. Atribuir a crise exclusivamente à obesidade é um atalho perigoso. Obesidade em crianças causa hipertensão crônica secundária, raramente com início tão abrupto e tão intenso a ponto de provocar encefalopatia e edema pulmonar em poucos dias. Além disso, o achado de hematúria microscópica e proteinúria (++) aponta para lesão glomerular (síndrome nefrítica) como causa primária da hipertensão e da retenção de líquidos, e não hipertensão primária por obesidade. A ordem causal apresentada (hipertensão maligna levando primeiro à insuficiência renal) também não casa com o quadro clínico e laboratorial.

Alternativa B: CORRETA. Casa com a fisiopatologia e com a urgência terapêutica. Síndrome nefrítica aguda explica oligúria, edema, hematúria e proteinúria, e é capaz de provocar hipertensão severa por retenção salina/volêmica e ativação do sistema RAA. A presença de dispneia, crepitações e hepatomegalia sugere congestão pulmonar/insuficiência cardíaca de baixo débito por sobrecarga de volume, e o grau de elevação pressórica com sinais neurológicos faz pensar em encefalopatia hipertensiva. O manejo imediato com furosemida IV para reduzir volemia e aliviar o edema pulmonar, associado a nitroprussiato de sódio IV para redução rápida e controlada da pressão arterial, é adequado em emergência hipertensiva com comprometimento cardíaco e encefálico. Atenção à monitorização e às doses para não perfundir demais.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome nefrótica típica cursa com proteinúria maciça, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema difuso, mas não costuma apresentar hematúria importante nem hipertensão maligna de início súbito. O tratamento inicial com albumina IV e captopril oral é indicado em situações muito específicas (hipoalbuminemia sintomática ou redução da proteinúria), mas é inadequado e potencialmente perigoso diante de hipertensão aguda com edema pulmonar e suspeita de encefalopatia — nesses casos a via IV e agentes de ação rápida são necessários, e albumina não resolve a sobrecarga volêmica aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Embora furosemida IV seja correto para o edema agudo de pulmão, atribuir a causa à hipertensão secundária à obesidade falha porque não explica a hematúria e a proteinúria. Além disso, o uso de captopril oral na emergência hipertensiva com comprometimento neurológico e respiratório não é a melhor opção: medicamentos orais têm início lento e absorção incerta; em urgência/ emergência hipertensiva prefere-se terapêutica IV para controle rápido e titrável.

Resposta: Alternativa B