Dica do autor: A questão aborda a suspeita de insuficiência adrenal primária, também conhecida como doença de Addison. O quadro clínico típico combina sintomas constitucionais, alterações hemodinâmicas e manifestações cutâneas: fadiga, fraqueza, perda de peso, anorexia, náuseas, hipotensão e hiperpigmentação cutânea. Essa hiperpigmentação é uma pista muito importante, pois sugere aumento de ACTH, que ocorre quando a adrenal falha em produzir cortisol e a hipófise tenta compensar estimulando mais intensamente o córtex adrenal.

Na insuficiência adrenal primária, há deficiência de produção de glicocorticoides, principalmente cortisol, e frequentemente também de mineralocorticoides, como aldosterona. Por isso, o paciente pode apresentar não apenas fadiga e sintomas inespecíficos, mas também hipotensão, tontura postural, desejo por sal, hiponatremia, hipercalemia e risco de crise adrenal em situações de estresse fisiológico.

Os principais pontos para reconhecer esse diagnóstico são:

• Fadiga crônica, fraqueza e perda de peso;
• Hipotensão, especialmente postural, por deficiência mineralocorticoide;
• Hiperpigmentação de pele e mucosas, mais evidente em áreas de atrito, pregas palmares, cicatrizes, gengiva e mucosa oral;
• Distúrbios laboratoriais como hiponatremia e hipercalemia, quando há acometimento mineralocorticoide;
• Possível associação com doenças autoimunes, já que a adrenalite autoimune é uma causa frequente.

O exame inicial mais adequado diante da suspeita é a dosagem de cortisol basal, idealmente pela manhã, quando o cortisol fisiologicamente atinge seus maiores valores. Um cortisol matinal muito baixo reforça fortemente a hipótese de insuficiência adrenal. A confirmação diagnóstica, em muitos casos, é feita com o teste de estímulo com ACTH, que avalia a capacidade da adrenal de responder ao estímulo. Já a dosagem de ACTH plasmático é extremamente útil para diferenciar insuficiência adrenal primária de secundária ou terciária: na primária, o ACTH tende a estar elevado; nas formas centrais, tende a estar baixo ou inadequadamente normal.

Portanto, diante de fadiga, hipotensão e hiperpigmentação cutânea, o raciocínio deve apontar para insuficiência adrenal primária, e o exame inicial a ser solicitado é o cortisol basal, preferencialmente matinal. A partir dele, complementa-se a investigação com ACTH e testes dinâmicos conforme a necessidade clínica.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de TSH e T4 livre avalia função tireoidiana e pode ser útil em pacientes com fadiga, especialmente quando se suspeita de hipotireoidismo. No entanto, hipotireoidismo não explica bem a associação de hipotensão com hiperpigmentação cutânea. Esse conjunto é mais sugestivo de insuficiência adrenal primária, cuja avaliação inicial passa pela dosagem de cortisol.

Alternativa B: INCORRETA. O ACTH plasmático é muito importante na investigação da insuficiência adrenal, principalmente para diferenciar a forma primária, em que o ACTH costuma estar elevado, das formas centrais, em que o ACTH é baixo ou inapropriadamente normal. Entretanto, como exame inicial para documentar a deficiência hormonal, a prioridade é medir o cortisol basal.

Alternativa C: INCORRETA. A aldosterona urinária não é o exame inicial indicado para investigar esse quadro. Embora a deficiência de aldosterona possa contribuir para hipotensão, hiponatremia e hipercalemia na insuficiência adrenal primária, a avaliação inicial deve começar pela confirmação da deficiência de cortisol. A investigação mineralocorticoide pode ser complementar, mas não é a primeira escolha.

Alternativa D: CORRETA. O cortisol basal, preferencialmente dosado pela manhã, é o exame inicial indicado diante da suspeita de insuficiência adrenal. Valores baixos reforçam o diagnóstico e orientam a necessidade de confirmação com teste de estímulo com ACTH, além da dosagem de ACTH plasmático para definir se a insuficiência é primária ou central.

Resposta: Alternativa D