Dica do autor: A questão aborda uma emergência cardiovascular de altíssima mortalidade: a dissecção aguda de aorta tipo A, especialmente quando complicada por insuficiência aórtica aguda. A dissecção ocorre quando há uma ruptura da camada íntima da aorta, permitindo a entrada de sangue na parede arterial e formando um falso lúmen. A partir daí, a dissecção pode se propagar e comprometer ramos arteriais, valva aórtica, pericárdio e perfusão de órgãos vitais.

A classificação mais cobrada em provas é a de Stanford:

• Tipo A: envolve a aorta ascendente, independentemente da extensão distal;
• Tipo B: não envolve a aorta ascendente, ficando restrita à aorta descendente.

Essa distinção é fundamental porque muda completamente a conduta. A dissecção tipo A é, em regra, uma indicação de cirurgia de emergência, pois pode evoluir rapidamente com ruptura, tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica aguda, infarto por comprometimento coronariano, AVC ou choque. Já a dissecção tipo B não complicada costuma ser tratada inicialmente com controle clínico rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca.

O quadro clínico típico envolve:

• Dor torácica súbita e intensa, frequentemente descrita como rasgante ou lancinante;
• Irradiação para dorso, pescoço, mandíbula ou abdome, conforme a extensão da dissecção;
• Assimetria de pulsos ou diferença de pressão entre membros;
• Sopro diastólico ou sinais de insuficiência aórtica aguda;
• Síncope, sinais neurológicos ou isquemia de membros quando há comprometimento de ramos arteriais.

No atendimento inicial, enquanto se organiza a abordagem definitiva, é importante reduzir o estresse na parede da aorta. Para isso, utilizam-se medidas de suporte, analgesia e controle hemodinâmico, geralmente com betabloqueador intravenoso para reduzir frequência cardíaca e força de ejeção, seguido de vasodilatador se necessário para controle pressórico. Contudo, esses cuidados não substituem a intervenção definitiva quando se trata de dissecção tipo A.

No caso apresentado, a presença de dissecção tipo A complicada associada a insuficiência aórtica aguda torna a indicação cirúrgica ainda mais evidente. A insuficiência aórtica pode causar rápida deterioração hemodinâmica por sobrecarga aguda do ventrículo esquerdo, além de indicar envolvimento da raiz da aorta ou da valva aórtica. Portanto, diante de dissecção aguda de aorta tipo A, a conduta prioritária é cirurgia cardíaca de emergência, com correção da aorta ascendente e manejo da valva quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Controle pressórico ambulatorial é totalmente inadequado diante de uma dissecção aguda de aorta tipo A. Embora o controle da pressão arterial e da frequência cardíaca seja parte essencial do manejo inicial, ele deve ser feito em ambiente hospitalar, com monitorização intensiva, e não substitui a cirurgia de emergência quando há envolvimento da aorta ascendente.

Alternativa B: CORRETA. A cirurgia cardíaca de emergência é a conduta indicada para dissecção aguda de aorta tipo A, especialmente quando complicada por insuficiência aórtica aguda. O objetivo é prevenir ruptura, tamponamento, isquemia de órgãos e morte, além de corrigir o segmento acometido da aorta ascendente e tratar a valva aórtica se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoagulação plena não é indicada na dissecção aguda de aorta e pode ser perigosa, pois aumenta o risco de sangramento, expansão da dissecção, hemopericárdio e ruptura. Embora dor torácica possa lembrar síndrome coronariana aguda, a presença de assimetria de pulsos, dor irradiada para o dorso e confirmação de dissecção muda completamente a conduta.

Alternativa D: INCORRETA. Observação clínica apenas é conduta inadequada e arriscada. A dissecção tipo A tem alto risco de complicações fatais em curto prazo, especialmente quando associada à insuficiência aórtica aguda. O paciente precisa de manejo intensivo imediato e correção cirúrgica urgente.

Resposta: Alternativa B