Dica do autor: Esta questão trata de tromboembolismo pulmonar (TEP), uma condição potencialmente fatal que exige avaliação rápida do risco para guiar a conduta terapêutica.

O escore de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ou sua versão simplificada (sPESI) são ferramentas validadas para estratificar o risco de mortalidade em pacientes com TEP. No caso em questão, o paciente tem PESI classe III (risco intermediário), função do ventrículo direito preservada e troponina normal.

Esses achados indicam um TEP de risco intermediário-baixo, ou seja, há acometimento hemodinâmico moderado, sem disfunção ventricular direita nem elevação de marcadores de necrose miocárdica, o que contraindica trombólise.

A conduta mais adequada nesse contexto é anticoagulação plena, geralmente com heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas, conforme preconizado pelas diretrizes da ESC 2019 e da SBC 2022.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise está indicada apenas em casos de TEP de alto risco, ou seja, pacientes com instabilidade hemodinâmica (hipotensão ou choque). Neste caso, o paciente está hemodinamicamente estável, com PA normal e sem sinais de choque, portanto, a trombólise estaria contraindicada e exporia o paciente a risco desnecessário de sangramento.

Alternativa B: CORRETA. O paciente está em um quadro de TEP de risco intermediário-baixo, caracterizado por estabilidade hemodinâmica, função de ventrículo direito preservada e troponina normal. A abordagem recomendada neste caso é anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas, sem necessidade de trombólise ou outras medidas invasivas. Essa conduta é segura, eficaz e respaldada pelas principais diretrizes internacionais.

Alternativa C: INCORRETA. A dose de 1,5 mg/kg/dia de enoxaparina é uma opção alternativa de anticoagulação em pacientes com risco baixo, em situações específicas. No entanto, para a maioria dos pacientes, a posologia dividida em 12/12h (1 mg/kg) é mais eficaz na manutenção de níveis terapêuticos e na redução do risco de complicações tromboembólicas. Além disso, essa alternativa não reflete o melhor manejo para risco intermediário-baixo.

Alternativa D: INCORRETA. A trombólise com alteplase 50 mg, mesmo em dose reduzida, é reservada para pacientes com TEP de risco intermediário-alto com sinais de deterioração clínica iminente, o que não é o caso aqui. O paciente está estável e sem sinais de disfunção ventricular direita, portanto, essa conduta seria excessiva e potencialmente arriscada.

Alternativa E: INCORRETA. A anticoagulação com heparina não fracionada em infusão contínua é geralmente reservada para pacientes de alto risco ou com contraindicação ao uso de heparina de baixo peso molecular, como em insuficiência renal grave. Neste caso, a enoxaparina é perfeitamente adequada e preferida por sua praticidade e perfil de segurança.

Resposta: Alternativa B