Dica do autor: A classificação de Hinchey é fundamental para estratificar a gravidade das complicações da diverticulite e orientar a conduta. No estágio Hinchey IV, há peritonite fecal difusa, uma emergência cirúrgica clássica. Isso ocorre quando há ruptura livre de um abscesso ou perfuração do cólon, com extravasamento direto de fezes para a cavidade peritoneal, levando a um quadro de sepse grave ou choque séptico.

Nesses casos, a conduta definitiva e imediata é a laparotomia de emergência com ressecção do segmento colônico acometido, e, na maioria das vezes, a realização do procedimento de Hartmann, especialmente quando o paciente está em mau estado geral, como nesta paciente (idosa, diabética, obesa e hipotensa).

O Hartmann consiste em ressecção do cólon doente, fechamento do coto retal e exteriorização da colostomia. A anastomose primária é evitada nesses casos devido ao alto risco de deiscência.

Além disso, a antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada de forma empírica e precoce, cobrindo gram-negativos, anaeróbios e enterococos.

Alternativa A: INCORRETA. A antibioticoterapia isolada não é suficiente em casos de Hinchey IV. A presença de peritonite fecal difusa exige intervenção cirúrgica imediata, sendo uma das maiores urgências do abdome agudo inflamatório.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem percutânea guiada por imagem é conduta válida apenas nos estágios Hinchey I e II, quando há abscesso pericólico ou pélvico. Na presença de peritonite difusa (Hinchey III e IV), não é eficaz nem segura.

Alternativa C: INCORRETA. A colonoscopia é contraindicada na vigência de inflamação ou suspeita de perfuração, pois pode agravar a condição e até causar perfuração iatrogênica. A colonoscopia é indicada após a resolução do quadro agudo, geralmente entre 6 e 8 semanas.

Alternativa D: INCORRETA. A laparoscopia diagnóstica pode ser útil em situações incertas, mas não é indicada isoladamente em quadros francamente cirúrgicos, como no Hinchey IV. A abordagem precisa ser terapêutica e agressiva desde o início.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a conduta indicada: laparotomia de emergência com ressecção do segmento colônico afetado e procedimento de Hartmann, associada à antibioticoterapia. É o tratamento mais seguro e eficaz para controle da fonte em casos de peritonite fecal difusa.

Resposta: Alternativa E