Dica do autor: O manejo de cálculos renais depende do tamanho, da localização, da composição e das consequências para o parênquima renal. Em pedras maiores que 2 cm ou em casos de cálculos complexos e múltiplos, a nefrolitotripsia percutânea é a técnica de escolha pela maior taxa de fragmentação e de urinária livre de fragmentos em uma única sessão, além da possibilidade de inspeção direta do sistema coletor e lavagem do leito. Infecções urinárias de repetição associadas a cálculo sugerem presença de cálculos infecciosos (como estruvita) ou obstrução parcial com formação de nidus bacteriano — aí o pulo do gato é que antibiótico só não resolve: o cálculo é o reservatório. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque tem eficácia limitada em cálculos volumosos (>2 cm), múltiplos ou em pelve/ cálices complexos; já a nefrectomia só é indicada quando o rim está irreversivelmente destruído (função residual mínima) ou é fonte persistente de sepse incontrolável. No fim das contas, com parênquima atrófico, cálculos grandes e repetição de ITUs, o objetivo é remover o material litiásico de forma eficaz para preservar função e evitar novas infecções — e aí a percutânea costuma ser a melhor opção.

Alternativa A: INCORRETA. A litotripsia por ondas de choque (LECO) é indicada preferencialmente para cálculos renais menores (geralmente ≤2 cm) e com morfologia favorável. Em cálculos múltiplos ou >2 cm a taxa de sucesso cai bastante, exigindo várias sessões e com maior risco de fragmentos residuais e complicações como "steinstrasse". No caso descrito (múltiplos cálculos até 2,5 cm e parênquima fino), a LECO não é a melhor escolha.

Alternativa B: INCORRETA. A nefrectomia direita seria indicada apenas se o rim estivesse praticamente sem função (avaliação isotópica mostrando função residual muito baixa, por exemplo <10%) ou se fosse fonte de infecção refratária/sepse sem possibilidade de conservação. Aqui há rim contralateral preservado e o problema principal é a carga litiásica tratável; portanto não se parte direto para nefrectomia sem antes tentar a preservação reno-conservadora.

Alternativa C: CORRETA. A nefrolitotripsia percutânea é a conduta mais apropriada para cálculos renais maiores que 2 cm, múltiplos ou complexos. Permite acesso direto ao sistema coletor, fragmentação e retirada maciça de fragmentos, maior taxa de rim livre de cálculos e controle da infecção quando presente (associada a cultura de fragmentos e drenagem adequada). Dado o histórico de ITUs recorrentes e o parênquima diminuído, remover o cálculo de forma eficaz é crucial para preservar função e prevenir novas internações — por isso essa é a melhor opção.

Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoterapia de amplo espectro nas recidivas trata episódios agudos, mas não resolve o reservatório litiásico que perpetua infecções. Uso crônico ou apenas tratamento repetido das ITUs favorece resistência e não previne deterioração renal. A conduta correta é tratar a infecção conforme cultura e planejar remoção definitiva do cálculo; antibiótico isoladamente não é terapia definitiva.

Resposta: Alternativa C