Dica do autor: Em lesões associadas de osso e vaso na perna proximal, o objetivo imediato é reduzir o tempo de isquemia e proteger o reparo vascular de manobras ortopédicas. O pulo do gato é restabelecer fluxo adequado o mais cedo possível sem expor o reparo a tração ou ruptura durante a fixação da fratura. A melhor estratégia costuma ser a colocação de um shunt intravascular temporário para devolver perfusão rapidamente, seguida da estabilização esquelética (fixação externa) para manter comprimento e alinhamento e permitir um campo cirúrgico seguro. Com a fratura temporariamente estabilizada, faz‑se o reparo vascular definitivo (preferir enxerto reverso de veia quando indicado) e, diante do alto risco de síndrome compartimental por reperfusão após isquemia prolongada, realizar fasciotomia profilática. Amputação primária é exceção — reservada para membro necrótico, esmagamento irrecuperável, contaminação severa ou pacientes sem chance de revascularização funcional. Fique ligado: presença de função motora/sensitiva preservada é sinal favorável para tentativa de revascularização.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer primeiro fixação externa e só depois reparar a lesão arterial prolonga desnecessariamente o tempo de isquemia se não houver rápida revascularização temporária. Mesmo que a fixação externa seja relativamente rápida, a manobra pode atrasar a restauração do fluxo e ainda submeter o futuro reparo vascular à manipulação óssea, aumentando risco de trombose ou ruptura do reparo. A conduta adequada é revascularizar temporariamente (shunt) se houver demora prevista para estabilização ou se o tempo de isquemia já for crítico.

Alternativa B: CORRETA. Colocar um shunt na lesão arterial, estabilizar externamente a fratura, realizar o reparo arterial definitivo e completar com fasciotomia é a sequência lógica. O shunt restaura perfusão imediata, reduz tempo de isquemia e protege músculos; a estabilização externa mantém comprimento e alinha a fratura, evitando tensão no reparo; o reparo definitivo (enxerto venoso reverso ou anastomose primária quando possível) consolida a revascularização; e a fasciotomia profática previne/ trata a síndrome compartimental associada à reperfusão. Essa ordem busca o melhor resultado funcional do membro.

Alternativa C: INCORRETA. Reparo arterial imediato antes de estabilizar o esqueleto expõe o reparo a risco de lesão durante manipulações ortopédicas e pode ser prejudicial se o controle do comprimento e do alinhamento não for obtido. Em alguns cenários onde o reparo pode ser feito em poucos minutos e a fratura é mínima, pode ser aceitável, mas no caso de fratura cominutiva proximal da tíbia o melhor é a estratégia com shunt e fixação externa prévias. Além disso, é imprescindível pensar em fasciotomia por reperfusão, não apenas no fim do procedimento.

Alternativa D: INCORRETA. Amputação primária não é indicada aqui: o paciente tem função motora e sensorial preservadas, o membro aparenta viável e há possibilidade de revascularização. Amputação é opção quando o tecido está necrótico, há esmagamento irreversível, contaminação massiva ou quando a revascularização deixaria um membro sem função. No cenário descrito, a tentativa de salvamento é mandatória.

Resposta: Alternativa B