Dica do autor: A hemorragia subaracnoide (HSA) espontânea, especialmente em adultos jovens ou de meia-idade com queixa súbita de "pior cefaleia da vida", deve sempre levantar suspeita de ruptura de aneurisma cerebral, que é a principal causa não traumática dessa condição. A classificação de Fisher na tomografia indica o risco de vasoespasmo cerebral, e o grau III (sangramento difuso com coágulo espesso) representa risco moderado a alto. A prioridade nos casos de HSA aneurismática é estabilizar o paciente, realizar exames de imagem como angiografia cerebral digital (arteriografia) para localizar o aneurisma e, em seguida, promover intervenção precoce — seja por clipagem cirúrgica ou coiling endovascular, visando prevenir ressangramento, que pode ser catastrófico. O uso de nimodipino oral é uma conduta fundamental no manejo da HSA, pois reduz significativamente o risco de déficit neurológico por vasoespasmo cerebral. Outras medidas, como controle rigoroso da pressão arterial, analgesia e internação em unidade neurointensiva, são essenciais. A profilaxia com anticonvulsivantes, como fenitoína, é controversa e não é recomendada de rotina, sendo reservada para casos com crises já documentadas.

Alternativa A: CORRETA. De fato, a ruptura de aneurisma sacular intracraniano é a principal causa de HSA espontânea, especialmente em pacientes com quadro clínico de cefaleia súbita e intensa, muitas vezes descrita como a "pior dor da vida". O pico de incidência ocorre entre os 40 e 60 anos de idade. Referência: Adams and Victor – Princípios de Neurologia, 11ª edição.

Alternativa B: CORRETA. A arteriografia cerebral digital é o exame padrão-ouro para identificar a localização e morfologia do aneurisma. Caso identificado, o tratamento precoce com clipagem cirúrgica ou coiling endovascular é a conduta prioritária, pois previne ressangramento, a principal causa de morte precoce. O tratamento ideal deve ser feito nas primeiras 72 horas, se possível. Referência: Diretrizes da Academia Brasileira de Neurologia – HSA aneurismática.

Alternativa C: INCORRETA. A fenitoína profilática não é recomendada rotineiramente, pois estudos mostraram associação com piores desfechos cognitivos e maior risco de efeitos adversos. O uso deve ser reservado para pacientes com crise convulsiva já documentada. A hiperventilação controlada é uma medida temporária utilizada em hipertensão intracraniana refratária, mas não é indicada de rotina, especialmente em pacientes com HSA sem sinais claros de hipertensão intracraniana grave. Referência: Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage – American Heart Association.

Alternativa D: CORRETA. O nimodipino, um bloqueador dos canais de cálcio, é rotineiramente indicado em casos de HSA. Ele reduz o risco de isquemia cerebral secundária ao vasoespasmo, que é uma das principais complicações tardias da HSA. A dose habitual é de 60 mg por via oral a cada 4 horas, por 21 dias. Referência: UpToDate – Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Resposta: Alternativas C.