Dica do autor: Hemorragia subaracnoide é uma emergência neurológica — o tratamento não começa com exames ou discussões sobre o reparo do aneurisma; começa com a estabilização do paciente. O pulo do gato é lembrar do ABC: vias aéreas, respiração e circulação. Paciente com Glasgow ≤ 8 tem alto risco de falha das vias aéreas (aspiração, hipoventilação, hipoxemia) e deve ser intubado para proteção das vias aéreas e controle ventilatório. Além disso, sinais focais como anisocoria levantam suspeita de hipertensão intracraniana e risco de herniação, o que reforça a necessidade de uma via aérea segura antes de qualquer manobra que possa alterar a pressão intracraniana ou antes do transporte. Medidas neuroprotetoras durante e após a intubação (elevar cabeceira, sedação adequada, evitar hipotensão, controle do CO2) são cruciais. Terapias como manitol ou hipertônicos, correção hemodinâmica e tratamento definitivo do aneurisma vêm logo em seguida, mas só depois que o paciente está seguro para recebê-las. E cuidado: punção lombar em paciente com TC mostrando hemorragia e sinais de hipertensão intracraniana é contraindicação — pode precipitar herniação.

Alternativa A: INCORRETA. Manitol é uma opção para redução rápida da pressão intracraniana em situações de hipertensão intracraniana grave ou herniação iminente, mas não deve ser a primeira ação quando as vias aéreas não estão protegidas. O manitol pode causar alterações hemodinâmicas (diurese, hipovolemia) e exigirá monitorização intensiva; além disso, se o paciente estiver hipoventilando ou sem proteção das vias aéreas, a intubação precede qualquer osmoterapia. Resumindo: manitol pode entrar no manejo imediato do TCE/hipertensão intracraniana, mas só depois de estabilizada a via aérea e a circulação.

Alternativa B: INCORRETA. Transferência imediata para neurocirurgia para avaliar clipagem é prematura. O tratamento definitivo do aneurisma (clipagem ou embolização endovascular) é importante, mas requer diagnóstico vascular adequado (angioTC ou angiografia) e o paciente precisa estar estável para transporte e procedimento. Levar um paciente com GCS 8 e risco de aspiração/hipoventilação sem intubá‑lo é colocar o paciente em risco. Primeiro estabiliza-se; depois organiza-se o tratamento definitivo com a equipe neurovascular.

Alternativa C: CORRETA. Intubação orotraqueal imediata para proteção das vias aéreas é a medida prioritária. Indicadores claros: GCS ≤ 8, coma, perda das vias aéreas protetoras e sinais de hipertensão intracraniana/herniação (anisocoria). A intubação permite proteger contra aspiração, garantir oxigenação e ventilação (controle do PaCO2), e é necessária antes de transferências ou da administração de terapias que possam afetar a hemodinâmica. Faça intubação por sequência rápida com medidas neuroprotetoras: cabeceira elevada, sedação e analgesia apropriadas, evitar queda da pressão arterial e controlar o CO2 (hiperventilação leve só em crise de herniação, e por tempo curto).

Alternativa D: INCORRETA. Punção lombar para confirmação diagnóstica é inadequada e potencialmente perigosa aqui. A TC já mostrou hemorragia subaracnoide; a PL não acrescenta e, pior, em paciente com sinais de hipertensão intracraniana ou lesão expansiva pode precipitar herniação. PL só tem papel diagnóstico em casos seleccionados com TC normal e suspeita clínica, e nunca antes de avaliar risco de hipertensão intracraniana.

Resposta: Alternativa C