Dica do autor: Quando o paciente apresenta tosse crônica, o exercício mental é hierarquizar as causas mais prováveis: vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal), asma, refluxo gastroesofágico (RGE)/aspiração e uso de IECA são as quatro grandes. Existem sinais clínicos que ajudam a direcionar: tosse noturna, piora ao deitar e ao esforço (especialmente sintomas que pioram em decúbito) são pistas fortes para refluxo/aspiração microaspiração. Na radiografia, achados retrocardíacos ou imagem com nível hidroaéreo sugerem hérnia hiatal ou conteúdo gástrico no mediastino, consolidando a suspeita de doença esofagogástrica. O exame inicial mais indicado para investigar causas esofágicas do sintoma é a endoscopia digestiva alta, que permite visualizar esofagite, hérnia de hiato e lesões mucosas, além de possibilitar biópsia quando necessário. Em alguns casos a pHmetria esofágica ou impedanciopH pode ser necessária para confirmar refluxo laringofaríngeo quando a endoscopia é normal, mas na prática clínica o pulo do gato é começar pela endoscopia quando há sinais radiológicos/clinicos de comprometimento esofagogástrico.

Alternativa A: CORRETA. A endoscopia digestiva alta é o exame mais adequado diante da forte suspeita clínica de refluxo/hernia hiatal como causa de tosse crônica, especialmente se a radiografia mostra imagem compatível com conteúdo gástrico/bolha retrorretrocardíaca ou nível hidroaéreo. Ela permite visualizar esofagite erosiva, presença de hérnia hiatal e outras lesões que podem explicar microaspiração e irritação laríngea. É também útil para direcionar tratamento (ex.: tratamento da hérnia, controle do refluxo) e para colher biópsia se houver suspeita de quadro mais complexo.

Alternativa B: INCORRETA. A broncoscopia com lavado é indicada quando há suspeita de lesão endobrônquica, hemoptise, secreção purulenta localizada, ou para diagnóstico de infecções atípicas e neoplasias brônquicas. Na tosse crônica sem alterações focais no exame físico e com radiografia sugerindo alterações retroesofágicas, broncoscopia é pouca sensata como primeiro passo. Além disso, broncoscopia raramente esclarece refluxo gastroesofágico como causa de tosse.

Alternativa C: INCORRETA. O ecodopplercardiograma é excelente para avaliar função ventricular, valvopatias e derrame pericárdico, condições que podem cursar com tosse se houver insuficiência cardíaca congestiva com congestão pulmonar. No entanto, o quadro clínico descrito (piora ao deitar e ao esforço, radiografia com imagem retrocardíaca sugestiva) e a ausência de sinais de IC (edema, ortopneia típica, congestão alveolar na RX) tornam o ecocardiograma menos indicado inicialmente. Só seria indicado se houvesse suspeita clínica ou radiográfica de insuficiência cardíaca.

Alternativa D: INCORRETA. Angiografia torácica é um exame invasivo usado para investigar vasculopatias torácicas, como tromboembolismo pulmonar em cenários agudos ou malformações vasculares. Não é exame de primeira linha para tosse crônica sem sinais sugestivos de doença vascular ou hemoptise. Neste contexto, pedir angiografia seria exagerado e pouco útil.

Resposta: Alternativa A