Dica do autor: Amenorreia com descarga papilar leitosa pede sempre que a primeira coisa a ser descartada é gravidez: o pulo do gato é não deixar passar essa hipótese. Em seguida, a associação mais comum com galactorreia é a hiperprolactinemia, que causa oligomenorreia/amenorreia por inibição da pulsatilidade de GnRH e redução de LH/FSH. Outra causa metabólica importante e muitas vezes negligenciada é o hipotireoidismo primário: o aumento de TRH estimula a liberação de prolactina, podendo mimetizar quadro primariamente prolactina-dependente. Por isso, na investigação inicial, os exames básicos que batem o olho e resolvem boa parte dos casos são β-hCG (excluir gravidez), dosagem de prolactina (preferencialmente em jejum, sem estímulos mamilares, repetindo se discreta elevação) e TSH. Exames de imagem (ressonância de sela túrcica) ou investigação hormonal extensa (FSH, estradiol, LH) ficam para a segunda etapa — por exemplo quando a prolactina está claramente elevada e persistente, ou quando há suspeita de falência gonadal. Citologia da descarga, mamografia ou ultrassom não fazem parte do rol inicial salvo descarga sanguinolenta, massa palpável ou sinais locais. Lembre-se: medir prolactina adequadamente (sem estresse, sem toque mamário prévio, amostra matinal) evita falsos positivos e indica quando pedir imagem.

Alternativa A: CORRETA. Contém exatamente os três exames essenciais para o início da investigação: β-hCG para excluir gravidez (sempre primeiro passo em amenorreia), prolactina para investigar galactorreia/hiperprolactinemia e TSH para checar hipotireoidismo que pode elevar prolactina indiretamente. É simples, objetivo e evita exames desnecessários logo de cara. Se a prolactina vier claramente elevada, repete-se e, se confirmada e alta, avalia-se ressonância de hipófise; se discreta, avalia-se causas fisiológicas ou medicamentosas.

Alternativa B: INCORRETA. O β-hCG e a prolactina são importantes, mas a citologia oncótica da descarga papilar não é teste de rotina para galactorreia não sanguinolenta. Citologia de secreção não tem sensibilidade/valor preditivo para detectar lesões intramamárias e só se justifica em secreção uniductal, espontânea e sanguinolenta; para secreção leitosa bilateral, não é o caminho inicial. Além disso falta o TSH, que é peça chave para identificar hipotireoidismo como causa secundária de hiperprolactinemia.

Alternativa C: INCORRETA. Prolactina, FSH, E2 e LH avaliam o eixo gonadal e são úteis quando se suspeita de falência ovariana (hipogonadismo hipergonadotrófico) ou para caracterizar amenorreia secundária sem sinais de hiperprolactinemia. No entanto, aqui a paciente tem galactorreia e a investigação inicial precisa excluir gravidez e avaliar TSH; além disso, medir FSH/LH/E2 não é prioritário sem confirmar que a causa não é prolactina- ou tiroide-relacionada.

Alternativa D: INCORRETA. Mamografia e ultrassom de mamas não são exames iniciais indicados para galactorreia em mulher jovem sem massa palpável ou descarga sanguinolenta. Além de expor inutilmente a paciente (mamografia em <40 anos dificilmente indicada), esses exames não substituem a avaliação hormonal inicial; aqui a prioridade é avaliar causas sistêmicas (gravidez, prolactina, TSH).

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância de crânio (hipófise) só é indicada depois de confirmar hiperprolactinemia persistente e relevante, ou diante de sinais neurológicos/defeito visual. Pedir logo de cara apenas prolactina e ressonância é exagero: é preciso primeiro quantificar e repetir a prolactina (evitar falso positivo por estímulo), e verificar TSH/causas medicamentosas antes de mandar para imagem. Sem confirmação laboratorial não se justifica RNM.

Resposta: Alternativa A