Dica do autor: No choque hemorrágico maciço, o objetivo imediato é restabelecer o débito circulatório com rapidez: transfusão de sangue e reposição volêmica centralizada no tempo (quanto antes, melhor). O pulo do gato é ter acesso vascular que permita administração rápida de grandes volumes e de hemoderivados sem perda de tempo ou risco desnecessário. A primeira escolha prática é um acesso periférico calibroso em membros superiores (duas vias, 14–16G quando possível): veias do antebraço ou fossa antecubital permitem alta velocidade de infusão, menor tempo de instalação e uso imediato de bombas ou dispositivos de alto débito. Se o acesso venoso periférico não for possível em tempo hábil, o intraósseo é a alternativa de escolha por permitir fluxo rápido e acesso precoce à medula óssea com mínima demora; é uma técnica de ressuscitação, não um acesso definitivo. A linha central (subclávia ou jugular) demanda tempo, habilidade, e pode trazer complicações que atrasam a reposição — não é ideal na fase inicial do choque hipovolêmico grave. A escolha do sítio também considera a lesão: em fratura de pelve “open‑book” há maior risco local para cateteres femorais e manipulações na região pélvica, por isso evita‑se femoral como primeira opção para acesso de alto débito. Dissecções venosas (safena) eram solução antiga, hoje substituídas pelo IO quando o acesso periférico falha; portanto, saber bater o olho e colocar um calibroso em membro superior é, na prática, a melhor jogada inicial.

Alternativa A: CORRETA. Acesso calibroso em membros superiores é a primeira escolha no paciente em choque hemorrágico. Permite rápida infusão de cristaloides e, crucialmente, de concentrados de hemácias e outros hemoderivados com alto débito. Veias antecubitais/antecubitais e do antebraço aceitam seringas, bombas e dispositivos de alto fluxo; a colocação é rápida, de baixo risco e pode ser feita por equipe de emergência sem atraso. Em trauma pélvico, evitar femoral cândido para infusão inicial — por isso o membro superior é preferível.

Alternativa B: INCORRETA. O acesso intraósseo (IO) em tíbia é uma excelente alternativa quando o acesso venoso periférico falha, pois permite infusão rápida de fluidos e sangue. Porém a afirmação sugere IO bilateral como melhor acesso primário: isso não é a estratégia de primeira escolha quando é possível obter um acesso calibroso em membro superior. O IO é uma ferramenta salva‑vidas, mas é secundária ao acesso venoso periférico rápido; além disso, realizar IO bilateral não é rotina inicial e costuma ser desnecessário se há pelo menos uma via periférica calibrosa.

Alternativa C: INCORRETA. Dissecção da veia safena (saphenous cutdown) é técnica antiga para obter acesso venoso quando todo o resto falha. Hoje em dia foi praticamente suplantada pelo IO, que é mais rápido e menos traumático. Fazer dissecção bilateral é demorado, invasivo e pouco prático na situação de choque grau IV — portanto não é a melhor opção inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Cateter central em veia subclávia demora mais para ser colocado, requer habilidade e tem risco de complicações (pneumotórax, hemotórax) que são indesejáveis num paciente instável. Além disso, procedimentos que demandam tempo não são ideais na fase aguda de ressuscitação hemorrágica maciça. Linhas centrais podem ser colocadas posteriormente, se necessário, mas não são a primeira linha para reposição volêmica imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Cateter de duplo lúmen em veia femoral pode ser útil em algumas circunstâncias (por ex., quando acesso em membros superiores impossível), mas na presença de fratura pélvica aberta a região femoral pode estar comprometida e o risco de contaminação/complicações locais é maior. Além disso, o cateter femoral costuma ter limitações de fluxo em comparação com grandes periféricos bem colocados; não é a melhor opção inicial quando é possível colocar acessos calibrosos em membros superiores.

Resposta: Alternativa A