Dica do autor: O quadro descrito é clássico para síndrome de insensibilidade completa aos andrógenos: indivíduo 46,XY com fenótipo externamente feminino, desenvolvimento mamário preservado (pela aromatização periférica de andrógenios em estrógenos) e amenorreia primária. Nesses pacientes há testículos intra-abdominais ou inguinais que produzem testosterona e hormônio anti-mülleriano, com regressão das estruturas müllerianas (útero e parte proximal da vagina). O ponto-chave no manejo é o risco de transformação neoplásica desses testículos ectópicos — baixo na infância, mas aumentando após a puberdade, com lesões como gonadoblastoma e seminoma/dysgerminoma. Por isso, a conduta padrão é planejar gonadectomia bilateral, idealmente após a puberdade para permitir o desenvolvimento mamário espontâneo; depois da retirada das gônadas institui-se reposição hormonal (estrógeno) para manutenção óssea e características secundárias. Outras intervenções (p. ex., terapias hormonais pulsáteis ou progestágenos) não resolvem o problema de base nem são indicadas quando não há útero funcional.

Alternativa A: INCORRETA. GnRH em pulsos é utilizado para tratar deficiência de gonadotrofinas (hipogonadismo hipogonadotrófico) quando se deseja restaurar a função gonadal e a fertilidade. Aqui o problema não é falta de estimulação hipofisária: trata-se de gônadas testiculares insensíveis que produzem anti-mülleriano e masculinizam internamente. Pulsoterapia com GnRH não corrige a ausência de útero nem reduz o risco tumoral das gônadas; portanto, não é indicada.

Alternativa B: CORRETA. A gonadectomia bilateral é a conduta apropriada em indivíduo 46,XY com fenótipo feminino e amenorreia primária por insensibilidade androgênica completa, especialmente em idade adulta (aos 19 anos já se recomenda a remoção). O objetivo é eliminar as gônadas com risco de neoplasia. O timing costuma ser após a puberdade para aproveitar o efeito estrogênico periférico das gônadas sobre o desenvolvimento mamário; após a cirurgia, faz-se reposição estrogênica para manutenção dos caracteres sexuais secundários e saúde óssea.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia progestogênica mensal só tem sentido se existir endométrio e ciclos menstruais a serem regulados; nesse caso não há útero funcional por ação do hormônio anti-mülleriano secretado pelas células de Sertoli, então prógestágenos não induzem sangramento nem tratam a causa. Além disso, não reduzem o risco de tumores gonadais nem promovem a saúde óssea como a reposição estrogênica após gonadectomia.

Alternativa D: INCORRETA. Agonista de GnRH em administração contínua suprime o eixo gonadal e é usado para diminuir estrogênio/testosterona em situações específicas (p. ex., endometriose, terapia hormonal). No contexto de insensibilidade androgênica, suprimir a função gonadal com análogo não resolve a presença física dos testículos nem elimina o risco de transformação tumoral; assim, não é a escolha adequada. Além disso, em 46,XY fenotípicas femininas o problema é estrutural/histológico das gônadas, não um excesso de estímulo hipofisário que se possa corrigir com análogos.

Resposta: Alternativa B