Dica do autor: A fibrilação atrial em idosos pede que a gente pense primeiro nas causas reversíveis: alterações eletrolíticas, uso de fármacos, doença pulmonar, cardiopatia estrutural e, muito importante, disfunção tireoidiana. O pulo do gato é que o hipertiroidismo — mesmo na forma subclínica — aumenta claramente o risco de fibrilação atrial por aumentar a sensibilidade simpática, acelerar a condução e provocar remodelamento atrial. Por isso, a dosagem de TSH é o exame de triagem inicial obrigatório em qualquer nova FA sem causa óbvia: um TSH suprimido orienta para avaliação do T4 livre (e, se necessário, T3) para confirmar tireotoxicose. Enquanto isso, outros exames complementares úteis (ecocardiograma para avaliar estrutura e função, eletro e marcadores quando há suspeita de isquemia ou insuficiência, eletrólitos) ficam para a sequência. Na prática, bater o olho em um ECG com FA e, simultaneamente, checar TSH/T4 é medida rápida e de alto rendimento diagnóstico — pode mudar completamente a estratégia terapêutica, porque tratar a tireotoxicose pode reverter a arritmia ou facilitar o controle do ritmo.

Alternativa A: CORRETA. Medir TSH e T4 livre é o passo inicial adequado. O TSH é o exame de triagem sensível para disfunção tireoidiana; se estiver suprimido, avalia-se T4 livre (e T3 se houver suspeita de T3‑toxicoses). Em pacientes com fibrilação atrial de início recente, detectar hiperfunção tireoidiana é crucial porque é uma causa reversível e influencia decisão sobre controle de frequência/ritmo e tratamento específico. Inclusive em idosos, formas subclínicas aumentam risco de FA, então a investigação laboratorial é simples, rápida e de grande impacto clínico.

Alternativa B: INCORRETA. A monitorização ambulatorial da pressão (MAPA) serve para esclarecer hipertensão de consultório ou mascarada e para avaliar controle pressórico ao longo do dia; não é investigação inicial de uma taquiarritmia súbita ou de palpitações com instabilidade hemodinâmica. Além disso, no contexto de ritmo irregular e taquicárdico, o foco é identificar causa da arritmia e estabilizar o paciente, não registrar a pressão ao longo de 24 horas.

Alternativa C: INCORRETA. Teste ergométrico é inadequado como investigação inicial aqui. Em ritmo atrial fibrilatório com resposta ventricular rápida e com sinais de desconforto ou congestão, o teste de esforço é contra‑indicado: resultados eletrocardiográficos ficam pouco confiáveis na presença de FA e frequência ventricular elevada, além do risco de agravar isquemia ou instabilidade. Avaliação isquêmica, se for necessária, vem depois da estabilização e com testes apropriados ao caso.

Alternativa D: INCORRETA. Cintilografia miocárdica é exame de imagem para avaliar isquemia/viabilidade quando diagnóstico isquêmico está indicado e o paciente está estável; não é o exame inicial para investigar taquiarritmia recente. Antes de chegar a uma cintilografia, fazemos história, exame, ECG, dosagens laboratoriais (incluindo TSH/T4), marcadores cardíacos se houver suspeita de síndrome coronariana, e ecocardiograma para avaliar causa estrutural.

Resposta: Alternativa A