Dica do autor: Com o envelhecimento ocorre perda da chamada reserva colinérgica: redução de neurônios colinérgicos e de receptores muscarínicos, diminuição da produção e da transmissão de acetilcolina no sistema nervoso central e periférico. O pulo do gato é que essa perda faz o idoso ficar muito mais sensível a fármacos com atividade antimuscarínica — basta um bloqueio parcial para que surjam sinais autonômicos e neurológicos típicos (boca seca, midríase e visão turva por acometimento do aparelho ciliar, rubor e taquicardia por perda do tônus vagal, confusão e delírio por disfunção colinérgica central). Além disso, alterações próprias do envelhecimento (aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, redução da depuração hepática/renal e polifarmácia) potencializam esses efeitos. No fim das contas, o que explica melhor esse quadro é a menor reserva colinérgica, que transforma doses rotineiras em doses tóxicas do ponto de vista anticolinérgico.

Alternativa A: INCORRETA. A diminuição de receptores dopaminérgicos está associada a sintomas extrapiramidais (bradicinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural) e transtornos cognitivos de padrão diferente. Esses achados não explicam o conjunto de sinais anticolinérgicos periféricos (boca seca, visão turva, midríase) e o delírio agudo apresentados no caso.

Alternativa B: CORRETA. A diminuição do número de receptores colinérgicos (e da atividade colinérgica em geral) reduz a reserva colinérgica e torna o idoso extremamente vulnerável a fármacos antimuscarínicos. Bloqueadores muscarínicos em idosos produzem exatamente o quadro descrito: boca seca, taquicardia (por bloqueio vagal), visão turva (paralisia do músculo ciliar/ midríase), rubor e alterações do estado mental (confusão/delírio). Essa é a explicação fisiopatológica mais direta e clássica.

Alternativa C: INCORRETA. O aumento da sensibilidade dos receptores adrenérgicos não é a alteração típica do envelhecimento que justifica o quadro. Ademais, hiperatividade adrenérgica isolada costuma provocar hipertensão, tremor e sudorese, mas não explica a boca seca, a midríase com visão turva e, sobretudo, o delírio anticolinérgico observado.

Alternativa D: INCORRETA. Alterações serotonérgicas podem levar a síndromes específicas (por exemplo, síndrome serotoninérgica), caracterizadas por agitação, hiperreflexia, clonus, febre e instabilidade autonômica; não é o quadro predominante aqui. Os sinais periféricos e a confusão deste caso encaixam muito melhor com efeito antimuscarínico do que com hiperatividade serotoninérgica.

Resposta: Alternativa B