Dica do autor: Numa insuficiência renal aguda grave, o primeiro passo é distinguir se a causa é pré‑renal, renal (parenquimatosa) ou pós‑renal, porque isso define medidas imediatas: volemia, drogas nefrotóxicas, drenagem da via urinária. No idoso do sexo masculino com sintomas obstrutivos do trato urinário inferior (polaquiúria, hesitação, gotejamento terminal) e quadro de azotemia acentuada com hiperpotassemia e acidose, a suspeita clínica mais provável é obstrução pós‑renal por hiperplasia prostática ou cálculo/estenose. O pulo do gato é usar um exame rápido, não invasivo e sem contraste que mostre dilatação das vias urinárias (hidronefrose) e a presença de retenção vesical: a ultrassonografia de rins e vias urinárias bate o olho e já te dá a informação mais útil no momento. Além disso, é fácil de realizar na emergência, orienta se é necessária cateterização vesical imediata e evita atrasos com exames que dependem de função renal (urografia excretora, tomografia com contraste) ou que são arriscados na IR aguda (gadolíneo em insuficiência renal avançada) e, no contexto agudo, a biópsia renal não é exame inicial — serve quando se suspeita doença parenquimatosa e após excluir causas reversíveis/obstrutivas.

Alternativa A: INCORRETA. A urografia excretora (pielografia intravenosa) depende de contraste iodado e de função renal para excreção e imagem adequada. Em creatinina de 12 mg/dl e ureia muito elevada, esse exame é contra‑indicado porque pode agravar a lesão renal e fornecer imagens ruins por falta de excreção. Além disso, é mais demorado e não necessário quando um método mais simples pode demonstrar obstrução.

Alternativa B: CORRETA. Ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame inicial de escolha: é rápido, portátil, não usa contraste, identifica hidronefrose, diferencia dilatação coletora de alterações parenquimatosas e revela retenção vesical e espessamento de parede prostática em alguns casos. Na prática clínica, diante de IR aguda com suspeita de obstrução urinária, a US guiando a decisão de cateterizar ou desobstruir é o caminho mais sensato e urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância com gadolínio fornece imagens detalhadas, mas o gadolínio tem risco de causar síndrome nefrogênica fibrosante em pacientes com função renal gravemente reduzida; além disso, RM não é necessária para demonstrar obstrução urinária inicial e é menos disponível e mais demorada que a ultrassonografia.

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia renal é indicada quando se suspeita de doença glomerular ou parenquimatosa e quando o diagnóstico não pode ser esclarecido por história, imagem e exames laboratoriais; não é exame inicial em suspeita de obstrução pós‑renal e pode ser perigosa em pacientes com distúrbios de coagulação ou instabilidade. Aqui, antes de pensar em biópsia, precisa-se excluir obstrução tratável.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia com contraste iodado fornece ótima resolução anatômica, mas o meio de contraste pode agravar insuficiência renal aguda (nefropatia induzida por contraste) e, na presença de creatinina muito elevada, é contra‑indicada como exame diagnóstico inicial. Sem contraste, a TC pode mostrar causas de obstrução, mas ainda assim é mais complexa e menos imediata que a ultrassonografia.

Resposta: Alternativa B