Dica do autor: O quadro descreve uma idosa com bradicardia sintomática progressiva, quedas repetidas e episódios de perda de consciência, além de exame e exames complementares que afastam causas metabólicas ou estruturais óbvias (tireoide normal, eletrólitos normais, ecocardiograma com FE preservada). O pulo do gato aqui é reconhecer que, em idosos, síncope recorrente associada à bradicardia sustentada ou pausas atriais aponta para disfunção do nó sinusal (síndrome do seio doente). Essa síndrome engloba bradicardia sinusal persistente, pausas sinusais, bloqueios sinoatriais e o fenômeno bradicardia-taquicardia. Quando a bradicardia é sintomática (tontura, síncope, quedas com trauma) e não há causas reversíveis, o tratamento definitivo é o implante de marcapasso definitivo — geralmente bicameral se não houver indicação específica diferente — para prevenir novas síncopes e reduzir risco de quedas e mortalidade relacionada às quedas. No manejo agudo, se o paciente estiver instável, considera-se estimulação temporária ou atropina, mas a correção definitiva é o marcapasso. Fique ligado: depressões de consciência recorrentes em paciente idoso com FC persistentemente baixa e ECG compatível são indicação de implante, mesmo em ausência de disfunção ventricular.

Alternativa A: CORRETA. É a alternativa que melhor explica o conjunto: bradicardia (FC 44 bpm), episódios de fraqueza, quedas e síncope com hematoma, sem causas reversíveis identificadas (eletrólitos e função tireoidiana normais) e ecocardiograma com FE preservada. Tudo isso aponta para doença do nó sinusal (síndrome do seio doente) com manifestação sintomática. O tratamento definitivo e indicado é o implante de marca-passo definitivo, já que há risco de novas síncopes e complicações por quedas.

Alternativa B: INCORRETA. Ritmo idioventricular costuma apresentar complexos ventriculares largos e está tipicamente relacionado a isquemia aguda ou reperfusão; não é tratado com gluconato de cálcio. Gluconato de cálcio é usado em hipercalemia ou intoxicação por bloqueadores de canais de cálcio, não como terapia para um ritmo idioventricular. Além disso, o caso não mostra sinais de isquemia aguda nem anormalidade eletrolítica que justificasse essa conduta.

Alternativa C: INCORRETA. "Insuficiência coronariana" e esquema com AAS, IECA, clopidogrel e nitrato sugerem manejo de síndrome coronariana aguda/aterosclerose instável. O paciente não tem dor torácica, hipertrofia ou alterações isquêmicas documentadas no ECG/enzimas, nem disfunção ventricular ao ecocardiograma. Além disso, a principal queixa é bradicardia/síncope; esse arsenal terapêutico não corrige a causa do desmaio por bradicardia e poderia até agravar a situação (ex.: nitratos e betabloqueadores em paciente já bradicárdico).

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca sistólica implicaria fração de ejeção reduzida; aqui a FE é de 60% seis meses atrás, sem aumento de câmaras, o que afasta IC sistólica franca. Mesmo que haja congestão periférica (edema), a presença de bradicardia significativa e síncope torna perigoso iniciar betabloqueador como carvedilol sem primeiro tratar a bradicardia. Diuréticos podem aliviar edema, mas não são a resposta para o problema principal — as quedas por bradicardia.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose aórtica grave pode causar síncope, porém costuma vir acompanhada de sopro sistólico e sinais clássicos (pulsos parvus et tardus, sopro aórtico irradiando para carótidas) e, frequentemente, hipertrofia ventricular. No caso, os pulsos são descritos como amplos e simétricos e o ecocardiograma prévio não mostrou aumento de câmaras; além disso, o transtorno eletrocardiográfico e a bradicardia são mais sugestivos de doença do nó sinusal. A indicação de prótese valvar não é a conduta imediata nem a melhor explicação para as quedas por bradicardia observadas.

Resposta: Alternativa A