Dica do autor: Sangramento vaginal na pós‑menopausa é sinal vermelho: sempre precisamos excluir lesão endometrial ou cervical, em especial carcinoma. O ponto prático é bater o olho na ultrassonografia e lembrar do limiar: em mulher pós‑menopausa com sangramento, espessura endometrial acima de aproximadamente 4 mm já indica investigação. A melhor estratégia inicial é obter tecido para anatomia patológica — na prática ambulatorial, a biópsia por curetagem celular (Pipelle ou equivalente) é o método menos invasivo, com boa acurácia para detectar hiperplasia e carcinoma. Se a amostra for insuficiente ou houver suspeita focal (lesão endocavitária vista na imagem ou exame especular anormal), o próximo passo é histeroscopia com biópsia dirigida. Histerectomia só é indicada quando há diagnóstico definitivo que justifique tratamento ablativo/curativo (por exemplo, carcinoma endometrial confirmado ou hiperplasia com indicação cirúrgica) — não como exame diagnóstico inicial. Já o exame citológico cervical não substitui a investigação endometrial, e a terapêutica hormonal/progestagênica só tem papel após diagnóstico claro, em situações específicas e com seguimento rigoroso.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total é tratamento definitivo para doenças uterinas selecionadas (p. ex. carcinoma endometrial confirmado), mas é cirurgia maior e não deve ser a primeira conduta sem diagnóstico histológico. Fazer uma cirurgia radical apenas com base em sangramento pós‑menopausa e imagem é exagero; primeiro colhe‑se material para confirmar ou excluir malignidade. Além disso, se a biópsia ambulatorial confirmar lesão benigna, a histerectomia seria desnecessária.

Alternativa B: CORRETA. Biópsia ambulatorial (Pipelle/curetagem mínima) é a escolha inicial adequada. Permite obter fragmentos endometriais para anatomia patológica com procedimento rápido, sem internação, e orienta o tratamento. Em caso de amostra insuficiente ou de achado focal na imagem, procede‑se à histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida. Ou seja: primeiro diagnóstico, depois terapêutica. Essa abordagem minimiza risco e decide entre manejo conservador ou cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Citologia cervical (Papanicolau) serve para rastreamento de lesões cervicais, não é sensível para doenças endometriais. Muitos carcinomas endometriais não liberam células para o canal cervical de forma detectável; portanto, confiar apenas na citologia pode dar falso senso de segurança. Em sangramento pós‑menopausa, a citologia pode ser complementar, mas não substitui a biópsia endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. Terapêutica progestagênica pode ser usada em hiperplasia endometrial sem atipia ou em pacientes que desejam preservação uterina em cenários selecionados, mas não é indicação inicial sem diagnóstico histopatológico. Aplicar progestágeno empiricamente em mulher com sangramento pós‑menopausa sem excluir carcinoma pode atrasar diagnóstico e piorar prognóstico. Primeiro: colher biópsia; depois decidir se abordagem médica é apropriada.

Resposta: Alternativa B