Dica do autor: Na climatério/perimenopausa o que mais incomoda e leva a busca por atendimento são os fogachos, alterações do sono e labilidade emocional. A terapia hormonal sistêmica (estrogênio + progestágeno) continua sendo o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores e para melhora de sono e humor quando não há contraindicação. O detalhe prático é: se a paciente mantém útero, o estrogênio isolado aumenta o risco de hiperplasia/ca de endométrio, portanto sempre associamos um progestágeno (esquema combinado contínuo ou cíclico conforme objetivo). Hipertensão e diabetes bem controladas não são contraindicações absolutas, mas pedimos avaliação de risco cardiovascular e controle metabólico antes e durante o tratamento. Em mulheres mais jovens na transição menopausal, com sangramentos uterinos disfuncionais, o manejo do sangramento pode requerer progestágeno episódico ou outros procedimentos, mas isso não anula a indicação de TH sistêmica para fogachos se necessário. Quando a TH sistêmica for contraindicada (história de trombose, neoplasia hormônio-dependente ativa, doença hepática ativa, AVC recente), alternativas como ISRS/IRSN podem reduzir os fogachos, embora com eficácia inferior; contraceptivos orais combinados são uma opção para regularização de ciclos em perimenopausa, mas têm limitações em mulheres com fatores de risco cardiovascular e não são o tratamento de escolha para fogachos em mulheres >45–50 anos. O pulo do gato é bater o olho no risco-benefício: sintomas incômodos + útero presente = estrogênio com progestágeno, salvo contraindicação.

Alternativa A: INCORRETA. Progestágeno apenas na segunda fase do ciclo (esquema luteal) pode ajudar a controlar sangramentos disfuncionais por anovulação na perimenopausa, mas não resolve os fogachos de forma confiável. Além disso, para proteção endometrial quando se usa estrogênio sistêmico é necessário um regime progestagênico concomitante; o esquema luteal isolado não é a estratégia adequada para tratar vasomotores em mulher com útero. Em resumo: pode ser útil para sangramento irregular, mas não é a melhor conduta para fogachos intensos.

Alternativa B: CORRETA. Terapia hormonal combinada sistêmica (estrogênio + progestágeno) é a opção mais eficaz para controle de fogachos e melhora de sintomas relacionados ao climatério em mulheres com útero. Protege o endométrio do efeito proliferativo do estrogênio e melhora qualidade de vida. Hipertensão e diabetes controladas não contraindicam o uso, mas exigem avaliação e monitorização. A presença de mioma intramural pequeno e ausente de outras alterações não impede a TH. Portanto, para uma paciente com fogachos intensos que impactam a vida e sem contraindicações claras, essa é a melhor conduta.

Alternativa C: INCORRETA. Contraceptivo oral combinado pode regularizar ciclos em perimenopausa e até reduzir sangramentos anovulatórios, além de melhorar acne ou sintomas associados; contudo, não é a intervenção de primeira linha para fogachos em mulheres mais próximas da menopausa e apresenta maiores restrições em presença de fatores de risco cardiovascular (idade >35 anos, tabagismo, hipertensão descontrolada, diabetes com complicações). Para esta paciente, com 49 anos, HT e DM, o risco-benefício do CO combinado é menos favorável do que o da TH adaptada ao climatério.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ou de noradrenalina) são opções não-hormonais para tratamento de fogachos quando a terapia hormonal é contraindicada ou recusada; reduzem a frequência/intensidade dos fogachos, mas com eficácia inferior à TH e com possível perfil de efeitos adversos (náuseas, alterações do sono, libido). Assim, são alternativa válida em quem não pode usar hormônios, mas não a melhor conduta inicial para mulher com sintomas intensos e sem contraindicação clara à terapia hormonal combinada.

Resposta: Alternativa B