Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que PTH isoladamente aumentado não significa necessariamente hiperparatireoidismo primário. O PTH sobe em resposta à hipovitaminose D, insuficiência renal e outras causas de hipocalcemia relativa. Na prática clínica, quando vemos PTH discretamente elevado com cálcio sérico normal ou baixo-normal em paciente idosa com osteoporose, a primeira hipótese a investigar é hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D — coisa muito comum em idosos. Antes de pedir exames de imagem ou encaminhar para cirurgia, é preciso corrigir causas reversíveis e confirmar o diagnóstico com exames simples: dosar 25-hidroxivitamina D e avaliar função renal e cálcio urinário quando houver dúvida. Se a 25(OH)D estiver baixa, a reposição adequada costuma normalizar o PTH; só então, persistindo PTH elevado com hipercalcemia, se pensa em cintilografia e cirurgia.

Alternativa A: CORRETA. Dosar vitamina D plasmática é o passo inicial correto. Em idosos com osteoporose e PTH discretamente elevado, a causa mais provável é deficiência de 25(OH)D levando a hiperparatireoidismo secundário. A dosagem de 25-hidroxivitamina D confirma deficiência e orienta reposição. Além disso, é uma medida simples, de baixo custo e potencialmente resolutiva: se o PTH normalizar após correção da vitamina D, não há indicação de investigação invasiva ou cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar cintilografia com sestamibi é um exame de localização para hiperparatireoidismo primário, indicado apenas quando o diagnóstico bioquímico de HPT primário está confirmado (PTH elevado com hipercalcemia persistente e critérios para cirurgia). Neste caso, o cálcio sérico está normal e falta confirmar causas secundárias — portanto pedir localização antes da confirmação seria precipitado e desnecessário.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar para paratireoidectomia também é precoce. Paratireoidectomia é indicada para hiperparatireoidismo primário sintomático ou que cumpra critérios (hipercalcemia significativa, nefrolitíase, redução de TFG, osteoporose com fraturas, etc.) e após confirmação do diagnóstico. Aqui, sem hipercalcemia e sem exclusão de causas secundárias (como deficiência de vitamina D ou insuficiência renal), não se justifica cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar terapia de reposição hormonal não é apropriado para corrigir PTH elevado. HRT pode ter efeitos sobre os ossos em mulheres pós-menopausa, mas não é tratamento de escolha para hiperparatireoidismo secundário por déficit de vitamina D. Além disso, HRT tem riscos e indicações específicas e não resolve a causa bioquímica do PTH alto.

Resposta: Alternativa A