Dica do autor: Quando a gente pensa em ascite em paciente cirrótico, o pulo do gato é calcular o SAAG e olhar a contagem de polimorfonucleares no líquido. O SAAG (diferença entre albumina sérica e albumina do líquido ascítico) ajuda a separar ascites por hipertensão portal (SAAG ≥1,1 g/dL) das ascites exsudativas ou não relacionadas à hipertensão portal (SAAG <1,1 g/dL) — essas últimas incluem peritonite tuberculosa e ascite pancreática. A peritonite tuberculosa costuma ter evolução subaguda: febre baixa a moderada por semanas, perda de apetite/peso e ascite com proteína elevada, predomínio de linfócitos no líquido e SAAG geralmente baixo. A peritonite bacteriana espontânea (PBEs) acontece em cirróticos com ascite por hipertensão portal, clínica mais aguda e PMN ≥250/mm³ no líquido. A peritonite bacteriana secundária vem de uma fonte intra-abdominal (perfuração, apendicite, abscesso) com dor focal, sinais de irritação peritoneal e líquido com alto conteúdo de neutrófilos e frequentemente cultura polimicrobiana. Para peritonite tuberculosa, exames úteis além da cultura são ADA no líquido ascítico, PCR para TB e, se necessário, laparoscopia com biópsia peritoneal — cultural de micobactéria tem sensibilidade baixa e demora.

Alternativa A: INCORRETA. A peritonite bacteriana espontânea típica exige 1) contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥250/mm³ e 2) geralmente ocorre em ascite por hipertensão portal (SAAG ≥1,1 g/dL). Aqui o paciente tem 500 leucócitos com 35% de PMN → ~175 PMN/mm³, abaixo do limiar diagnóstico. Além disso o SAAG (assumindo albumina em g/dL: sérica 2,8 − ascítica 1,8 = 1,0) fica <1,1, o que não é o padrão clássico de PBE. A clínica é subaguda (2 semanas) com hiporexia crônica, mais compatível com processo tuberculoso do que com PBE aguda.

Alternativa B: INCORRETA. A peritonite bacteriana secundária costuma apresentar dor abdominal intensa, sinais de irritação peritoneal e origem intra-abdominal identificável (perfuração, isquemia, apendicite complicada). O líquido costuma ter alta celularidade neutrofílica e culturas muitas vezes polimicrobianas. No caso apresentado não há quadro agudo abdominal compatível, exame sem sinais de peritonite franca e a citologia mostra PMN abaixo do cortador; além disso a evolução subaguda e a perda de apetite crônica não favorecem como primeiro diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A ascite pancreática entra na hipótese diferencial de ascites de baixo SAAG e proteína elevada, e é caracterizada por atividade amilásica elevada no líquido ascítico e história de pancreatite crônica ou fístula pancreática. Aqui houve um episódio de pancreatite biliar há um ano, mas isso isoladamente não é suficiente; além disso o quadro clínico (febre subaguda, hiporexia crônica) e o perfil linfocitário esperado na TB dão mais peso à peritonite tuberculosa. Para confirmar ascite pancreática precisaríamos da dosagem de amilase no líquido.

Alternativa D: CORRETA. Peritonite tuberculosa encaixa melhor: evolução subaguda com febre e anorexia por semanas/meses, ascite com SAAG baixo (≈1,0 no caso) sugerindo mecanismo não por hipertensão portal, e perfil de líquido que costuma ter proteínas elevadas e predomínio linfocitário — a contagem de PMN aqui é inferior ao limiar para PBE. Culturas para micobactéria podem demorar e ter sensibilidade limitada; por isso ADA do líquido, PCR e, se necessário, laparoscopia com biópsia peritoneal são passos diagnósticos importantes. Na prática, diante desse conjunto clínico-laboratorial, TB peritonite é a principal hipótese.

Resposta: Alternativa D