Dica do autor: Em paciente diabético com escurecimento e dor na falange distal, o primeiro passo é pensar em isquemia crítica ou infecção (gangrena seca versus úmida, com ou sem osteomielite). O detalhe que entrega o diagnóstico é a perfusão: pulsos distais reduzidos orientam para doença arterial periférica aguda ou crônica descompensada. Nesses casos, o pulo do gato é não agir só na superfície — desbridamento ou amputação sem avaliar as artérias pode resultar em falha do tratamento e perda desnecessária de membro. Além disso, quando houver necessidade de exame com contraste iodado (arteriografia) é mandatório suspender a metformina para reduzir o risco de acidose láctica caso ocorra lesão renal induzida por contraste; a metformina deve ser suspensa no momento do exame e só reiniciada após 48 horas com função renal preservada. A arteriografia serve tanto para diagnóstico quanto para planejar revascularização endovascular ou cirúrgica, que pode salvar tecido isquêmico. Antibioticoterapia empírica e desbridamento só são indicados se houver sinais claros de infecção local ou sistêmica; anticoagulação plena é reservada para etiologias tromboembólicas confirmadas e não é tratamento de rotina para isquemia crônica descompensada.

Alternativa A: INCORRETA. Desbridamento imediato e antibioticoterapia de amplo espectro é uma atitude agressiva que faz sentido quando há infecção úmida, fasceíte necrosante ou sepse. Neste caso o paciente está afebril e estável, com sinais claros de redução do fluxo arterial. Fazer desbridamento sem avaliar e tentar corrigir a perfusão é condenar a lesão a má cicatrização e possível ampliação da necrose. Antibioticoterapia empírica só se justifica se há sinais clínicos de infecção (eritema, calor, secreção purulenta, leucocitose, febre) ou risco elevado de sepse; sempre avaliar cultura e focos antes de instaurar terapia de largo espectro indiscriminada.

Alternativa B: CORRETA. Suspender metformina e realizar arteriografia para planejamento terapêutico é a conduta mais apropriada. Pulsos distais diminuídos apontam para comprometimento arterial; a arteriografia define o nível e a extensão da lesão e permite planejar revascularização endovascular ou cirúrgica, que é prioritária para salvar tecido em isquemia crítica. A metformina deve ser suspensa em pacientes submetidos a meios de contraste iodado (a suspensão no momento do exame e reavaliação da função renal 48 horas depois para reiniciar é o protocolo prático) para minimizar risco de acidose láctica se houver nefropatia contrast-induced. Ou seja: primeiro avalia e tenta restaurar perfusão; só depois toma decisões sobre cirurgia local ou amputação, se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Amputação do 5º dedo com fechamento primário é precipitada. Em contexto de isquemia arterial, amputar sem tentar revascularizar pode resultar em amputações maiores depois. A indicação de amputação primária surge quando há tecido necrótico séptico não recuperável, infecção descontrolada ou gangrena irreversível com risco sistêmico. Nessa paciente estável e afebril, o correto é investigar o fluxo arterial e considerar revascularização para tentar preservar o dígito ou minimizar a extensão da amputação.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anticoagulação plena e curativo com antibiótico tópico não é conduta padrão aqui. Anticoagulação só está indicada se houver suspeita bem fundamentada de tromboembolismo arterial agudo ou hipercoagulabilidade comprovada; na doença arterial periférica crônica descompensada, a terapia é revascularização, não heparização empírica. Além disso, antibiótico tópico não trata infecção profunda ou osteomielite e é insuficiente quando há suspeita de infecção sistêmica. O foco tem que ser estabelecer o diagnóstico vascular e planejar intervenção apropriada.

Resposta: Alternativa B