Dica do autor: O quadro descrito — dor lombar típica, febre, confusão, taquicardia e sinais de descompensação metabólica em paciente diabético obeso — é altamente sugestivo de pielonefrite aguda obstrutiva com repercussão sistêmica (urosepsia). Quando há obstrução do trato urinário por cálculo com infecção associada, o pulo do gato é que a prioridade não é o tratamento definitivo da pedra, e sim o controle da infecção e a remoção da obstrução: isso é controle de foco. A obstrução bloqueia o drenagem do sistema coletor e favorece proliferação bacteriana, com risco de septicemia e falência orgânica. Portanto, todo paciente com suspeita de infecção do trato urinário alta associada à obstrução deve receber antibioticoterapia empírica de amplo espectro e, tão logo possível, drenagem do sistema coletor (desobstrução), por cateter duplo-J retrogrado ou nefrostomia percutânea, conforme viabilidade técnica e hemodinâmica. Procedimentos que fragmentam a pedra in situ (litotripsia extracorpórea ou litotripsia intracorpórea) são contraindicados na presença de infecção ativa e obstrução, pois aumentam o risco de bacteremia, sepse e piora clínica. Depois da estabilização e da drenagem, trata-se a litíase de forma eletiva.

Alternativa A: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea (LECO) não é indicada em quadro de infecção urinária alta com obstrução. Além de ter eficácia limitada dependendo da posição e do tamanho do cálculo, a LECO pode liberar fragmentos e favorecer disseminação bacteriana do sistema coletor, piorando a sepse. Primeiro faz-se o controle de foco (drenagem) e depois, quando infecção controlada, pensa-se em tratamento definitivo da pedra.

Alternativa B: INCORRETA. A ureterolitotripsia intracorpórea (ureteroscopia com fragmentação) também é desaconselhada como primeira medida em pielonefrite obstrutiva e instabilidade hemodinâmica. Instrumentação ativa do sistema coletor em presença de infecção pode precipitar bacteremia e choque. Em centros experientes, em pacientes estáveis e sem sinais de sepse, a ureteroscopia pode ser opção; contudo, no cenário apresentado (confusão, taquicardia, febre, descompensação metabólica) a prioridade é drenagem urgente, não litotripsia primária.

Alternativa C: INCORRETA. "Compensação e reavaliação em 48 horas" é atitude perigosa aqui. Em paciente com sinais de infecção sistêmica e provável obstrução, postergar a desobstrução aumenta risco de sepse grave e mortalidade. A estabilização hemodinâmica e início imediato de ATB empírico são fundamentais, mas não substituem a necessidade de drenagem urgente do sistema coletor — é controle de fonte, não algo que se possa adiar em quadro potencialmente fatal.

Alternativa D: CORRETA. A desobstrução da via urinária (nefrostomia percutânea ou inserção de cateter duplo-J) é a conduta indicada inicialmente. A escolha entre nefrostomia e stent ureteral depende do estado hemodinâmico, anatomia, disponibilidade e experiência local: a nefrostomia é rápida e eficaz para drenagem percutânea, especialmente em pacientes instáveis, muito obesos ou quando o acesso retrógrado é difícil; o cateter duplo-J pode ser preferível se for possível e seguro realizar via retrógrada. Além da drenagem, é preciso iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, suporte hemodinâmico, controle glicêmico e monitorização. O tratamento definitivo da litíase fica para posterior, quando a infecção e a condição clínica estiverem controladas.

Resposta: Alternativa D